尖峰眼科课程分享之解读甲状腺相关眼病解读

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甲状腺相关性眼病（thyroidassociatedophthalmopathy,TAO）是眼眶的一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺功能亢进密切相关。从首次报道至今已经有多年的历史。在成人眼眶疾病中，甲状腺相关眼病在国内外的发病率均位居第一位，约占20%。

所以这个病是个老病，但一度概念不清，内分泌和眼科医生经常混淆不清，最重要的是治疗棘手。

目前认为，甲状腺相关眼病是由于自身免疫反应影响到眶周及球后组织，以淋巴细胞浸润为特点伴有黏多糖及胶原沉积，以水肿、眼球突出、复视为主要临床表现的一种器官特异性自身免疫性疾病。

主要以细胞免疫为主。

这个病以前命名很多！所以容易搞乱我们的思维。

年，Parry首先描述弥漫性甲状腺肿和眼球突出；年，Graves报道了一位甲状腺功能亢进的女性患者眼球明显突出、睑裂闭合不全、睁眼时上方巩膜暴露，由于发现此现象，他的名字被用于甲状腺相关眼病的命名，称为Graves眼病。

但为了方便了解，大家主要明白两型：甲状腺功能正常型和甲状腺功能异常型（甲亢型和甲减型）我想以后各位会很清楚了。

甲状腺相关眼病早期可表现为眼部充血、结膜水肿、眼睑退缩、上睑迟滞，继而可出现眼球突出、眼球运动障碍、斜视、复视、视力减退等。通过临床症状+体征、实验室检查以及相关影像学的检查可明确诊断。

这类疾病临床表现可以说是变化多端，但最重要的是上睑退缩！

主要病理改变是眼外肌肥大。年，Silcock在一位甲状腺相关眼病患者的尸检时第一次发现眼外肌的改变。大体检查可见眼外肌增粗肿大．体积可为正常的2～5倍。光镜下肌细胞间隙增大，轻者肌纤维肿胀、条纹消失，重者肌纤维破坏，问质特别是围绕血管部位明显水肿。

所以，内在的变化也是设计肌肉，脂肪，骨膜，泪腺等等。现在我们做这类手术时就可看到前面的一些变化。间接的，我们是通过影像学来体现的。

相信肌肉的如此肥大，我们会过目不忘！

CT明确可以看出肌肉肥大，右面的是脂肪增多。

眼睑退缩、软组织受累、眼球活动均趋于好转,病程可长达15年。而仍有50%的患者眼征不能改善,保持在稳定状态。甲状腺相关眼病的患者可出现许多眼部症状，如畏光、流泪、眼痛、异物感、眼睛干涩、眼睑不能闭合、复视、视力下降甚至失明。

为什么眼表疾病的症状这么严重？

主要原因还是睑裂过大暴露以及免疫学的变化造成的。

所以，我们对这种情况进行过系列研究，获得过四项国家自然基金的资助，说这个的目的是想表达，小症状可以有大研究。

前面说到上睑退缩很重要，那为什么会出现上睑退缩？上睑退缩的原因如下：①Müller肌作用过度；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连。大部分患者可出现上睑退缩，但在极少数严重眼球突出的患者，由于提上睑肌完全断裂或结构拉长可产生眼睑下垂症状，应作好鉴别工作。

诊断该病不难，关键要明确分期和分级。

也就是严重程度和活动性。这一点我发现很多医生不注意甚至不明白！

严重程度的判断也不难，关键是对视力威胁型的把握，以及对轻型的理解。这样不至于耽误抢救，也不会过度治疗轻度的TAO。

活动性评分很多，我介绍的是七分法，比较好记！

检查项目顺口溜：睑突视肌角，睑裂宽多少，上下的距离，查查也挺好，眼突查CT，核磁也可靠，神经不神秘，力野色P来揭晓，肌肉Ma杆Hess表，还可交替加L，B超下注测眼压，角膜染后好不好

甲状腺相关眼病眼部改变简要（NOSPECS）分类级　　定义　　缩写第一英文字母0　　无症状，无体征　　N（nosignssymptoms）1　　只有体征　　O（onlysings）2　　软组织受累　　S（soft-tissueinvolvement）3　　眼球突出　　P（proptosis）4　　眼外肌受累　　E（extraocularmuscleinvolvement）5　　角膜受累　　C（cornealinvolvement）6　　视力丧失（视神经受累）　　S（sightloss，opticnerveinvolment）

当然还有常用的NOSPECS法，难记。脑子好的可以记

根据以上对严重程度和活动性的解释，目的是为了针对性的治疗。我先把治疗原则给大家。

问题1：周利晓

魏教授：第一张ct片脂肪增多是怎么看出来的？答：除了眼球突出，视神经拉长，黑的就是脂肪了，眶隔也前移了。

问题2：郝晓军为什么眼部表现明显，身体其他部位不明显啊？答：眼部，甲状腺和胫骨前是靶点。

压迫性视神经病变是被认为是甲状腺相关眼病的严重的并发症。其发生率可达到10%左右。主要原因：多条眼外肌肥大、眼眶结缔组织体积增加，导致眶尖部填塞，导致压力增大的结果。患者一般视力缓慢下降，并且经常主诉出现眼球后有压力和持续胀痛的感觉。CT或MRI检查可清楚显示眶尖拥挤、眼球突出、眼外肌肥大、眼上静脉扩张和泪腺前移等表现，提示患者存在视神经病变的可能。

在讲述治疗之前，这张图我想说明什么？

对了！TAO的发病，程度和预后与吸烟有关，已经有实验证实。

吴联群：正确系统的治疗非常重要。TAO的患者非常痛苦，经常多方就医.

我们介绍治疗。轻型的病人，一般已改善症状为主，不必激素治疗。中度到重度的活动期，给与激素，静止期給予康复治疗。视力威胁型，激素治疗两周无效手术

这类患者生理上和心理上相当痛苦，我很理解和同情他们。

非手术疗法很多，办法越多越没办法！

各位都知道用激素可能对TAO有用，但怎么用，何时用，剂量多少可以说五花八门！

我们的循证医学证明，激素冲击加放射治疗优于单独使用。

因此，我科主要用甲强龙静脉冲击三天，一个月再冲击的方法，效果不错。但主要针对中重度活动期患者，轻度不用。

患者已经都肌肉纤维化了或者很轻的病人就不要用激素了。

治疗过程中应继续给与评分记录.

接下来我们继续介绍手术治疗。

手术治疗的方法很多，是针对不同情况，这些手术绝大多数是眼眶科医生实施的，主要因为可以出现很多并发症。

提问：冲击治疗的激素量怎么把握？如何冲击，维持剂量？最大剂量?答：成人甲强龙毫克静脉滴注，三天，休息，一个月后再来。同时可以加用环磷酰胺，利尿药等，激素就用三天，停药就是了。一个月后根据效果决定是否继续。

提问：除激素手术外，有没有化疗放疗等？答：放疗0拉得，分十次照射。

提问：什么情况下可继续？若是需要继续，还是相同剂量，三天吗？谢谢！每月一次，用五个月？答：效果好就继续，一般都继续。同样三天。五个月。病人不发胖.

提问：相比球后注射曲安奈德，更推荐静脉用药吗？答：球后注射是个方法，二十年前我打过，有的确实有效果，但我这些年手术时发现打过针的眶脂肪一塌糊涂，黏连啊！所以我不赞成打，何况，打到眼球的不少。

提问：男病人、来时只是眼睑轻水肿轻充血、球结膜也是、但觉得很难受、按照分型属轻型、没处理、一个月再来上睑退缩了、想问退缩前、ct也好的、有什么办法阻止病情？答：局部眶周注射糖皮质激素对早期上睑退缩的疗效较好，不会出现全身用药引起的副作用，特别适用于有全身糖皮质激素禁忌证者。他们通常采用地塞米松5mg联合康宁克通40mg，每个月注射1次。采用从皮肤进针的眶外上和／或下方中部注射。但眶周注射激素有可能会引起眼压升高和眶内出血、视网膜中央动脉阻塞，导致视力下降或丧失的严重后果，需特别注意。也有研究认为不应采用此方法治疗，球后穿刺可引起眼眶内组织的损伤，而且注射后眶压更高。

提问：什么时候使用免疫抑制剂呢？与激素的使用关系？同时？之后？答：同时使用，血液没问题的无特殊原因的可以用。

提问：2次之间不用其他激素维持吗？答：不用维持了。

对眼睑退缩的手术，把提上睑肌延长。

对轻度的眼突可以脂肪切除。

眼眶减压手术大家最熟悉了，目前推崇的是平衡减压术。但这种手术没有眼眶手术实践功底很难做好。

要切到中颅窝才能解决眼突问题。

这是我九十年代做的减压手术。所以，个人认为，手术解决患者痛苦的效果很明显，值得提倡！

但究竟哪些人需要手术或者说适应症的选择如何？

我想大家都很清楚其手术适应症。可能出现的问题！

提问：行眶减压术后有复发可能吗?答：有复发可能提问：内壁破坏有点怕、如何避免内直肌嵌顿？答：内壁破坏不是嵌顿是损伤了内直肌。提问：双侧眶减压，术中很难保证开眶的对称性，术后复视的多见吗？我的开眶指征很严，很怕出现这样的问题，请魏教授讲讲。答：我从来不做双眶，担心有特殊情况发生，两眶间隔一个月以上，严格测量切除范围，一般对称性好！提问：如何处理?药物?手术?答：继续激素！一般选择病人得考虑他的发病是否稳定。提问：魏老师、能否先做外壁、过段时间观察再定是否做内壁、有没这样的做法？答：没有！提问：激素冲击治疗要签知情同意书吗？答：签的，会出问题！

接下来，看看可能出现的并发症和几率。

课程主要内容就这些，实际上，TAO相当复杂，我比较喜欢在讲述时复杂问题简单化，便于理解，临床是个复杂的问题，需要经验积累！

讨论：

提问：请问魏教授，在影像学上有没有办法判断疾病是否活动，或者说肌肉还是水肿而非纤维化？答：MRI可以提示，但不准确。

发一个多年以前我和宋国祥教授、肖利华教授定的共识，有些老，可借鉴。

关于成立全国甲状腺相关性眼病诊断与治疗的决议草案甲状腺相关眼病协作组于2年9月7日在西安成立，就本病的诊断标准和治疗原则、观察项目等达成一定共识，会上确定。一、名称：甲状腺相关眼病I-Ⅲ型。伴甲功亢进者为I型，甲功正常为Ⅱ型，甲功低下为Ⅲ型。二、诊断标准：（一）临床标准：符合Werner分级法（NOSPECS）症状和体征者。（二）影像标准：1.B型超声：眶脂肪增厚、眼外肌肥大。测量肌肉及视神经宽度（仅作参考）。2.CT：包括水平和冠状位，眼外肌梭形肿大，眶尖密度增高，眶脂肪增殖，眼球突出。观察肌肉形状、测量长度、宽度及厚度，长度以赤道前肌腱长度加上由眼球赤道部至眶上裂内缘长度为准，宽度及厚度以测量肌腹

最肥厚处为准；另外测量肌肉及脂肪的CT值。3.MRI：水平、冠状及矢状位，眼外肌、眶脂肪和眼球突出同CT。观察肌肉形状，测量其宽度、厚度及长度，观察肌肉和眶脂肪的信号强度(与颞肌对比)。（三）实验室标准：甲功全项必做，甲功正常者做T3抑制试验及TRH兴奋试验，T3不抑制或不全抑制，TRH不兴奋或不全兴奋为异常。有条件者可查Ab、尿GAG，患者可有异常增高。三、治疗原则：（一）药物治疗：1.　　单纯眼睑回缩者:5-10%胍乙啶眼液点眼或观察。明显影响外观或眼睑闭合不全者可采用：（1）肉毒杆菌毒素A3-6u/0.1ml局部注射；（2）药物不敏感者手术矫正。2.　　皮质类固醇激素冲击疗法：

（1）适应症：1）未经正规皮质类固醇治疗；2）分级为2-6级的患者。（2）用法：甲基强的松龙-mg/日，静点3日，间歇4日为一疗程，可重复2-4疗程。而后口服强的松60mg/日，逐渐减量至5mg，维持3-6个月，可应用或联合应用环孢霉素A。（3）注意事项：1）高血压、糖尿病患者慎用；消化道溃疡、骨质疏松患者、有精神病家族史者，以及孕妇、哺乳期女性患者禁用。2）监测血压、血糖、血电解质及肝肾功能。3）伴随口服镇静药，补钾补钙。3.　　免疫抑制剂冲击疗法：（1）适应症：激素冲击疗法无效或有禁忌症者。（2）用法：长春新碱1.5-2mg，环磷酰胺-mg，每周一次，7日为一疗程，可重复3-4个疗程。

（3）注意事项：1）用药前及用药期间监测血常规。2）未婚育患者慎用。3）长春新碱应在环磷酰胺之前使用，以避免作用下降。4.　　一般治疗：病程较长、病情较稳定者适当予以皮质类固醇或免疫抑制剂，防止或减轻眶内组织永久性损害。（二）放射治疗：1.适应症：药物治疗效果不佳或有禁忌症者，主要用于肌肉肥大和由其引起的视神经病变。2．照射剂量与方位：每周10Gy，累积量20Gy，总计量不超过25Gy。采用侧位照射肌腹，注意保护角膜、晶状体及垂体。（三）手术治疗：1．眼眶脱脂减压术：适用于因眶脂肪增多引起的眼球突出、眶压T+1者。2．眶壁减压术：适于药物及放疗无效、病情严重者，如恶性眼球突出、暴露性角膜炎、视神经病变。

以上两种手术甲功亢进者应慎重。3.眼外肌手术：适用于病情稳定4-6月之后的患者。（四）其它：1．不提倡眶内注射治疗。2．对症治疗：角膜溃疡、睑裂闭合不全者可采用眼膏、人工泪液、湿房、眼睑缝合术等。四、治疗前后观察项目：（一）临床表现：按Werner细目记录各项症状和体征变化。治疗前后查矫正视力、眼球突出度（Hetel眼突计）及眼球运动度（弧形视野计或同视机）。（二）影像学诊断：治疗前后的超声和CT对比。在治疗后用CT或MRI测量眼外肌最大宽度、最大厚度和长度，与治疗前比较。为保证数据精确可靠，上述测量应在计算机上完成。（三）实验室检查：甲状腺功能检测（包括TSH-R抗体）。

附件：Werner分级应用最为广泛。Donaldson等将Werner分级法更数量化，分为轻度（1），中度（2），明显（3），这一评分系统被一些医生用来监测评估临床治疗效果。表10-1-6甲状腺相关眼病眼部病变分级分级程度眼部症状和体征0-Ⅵ0，1，2，30无症状和体征Ⅰ仅有体征，无症状（体征局限在上睑，退缩有或无下落迟缓，凝视），1级，突眼（两眼突度差为3mm或大于3mm，观察改突度在进展）0无（突度20mm或低于20mm，正常突度）1轻度（21-23mm）2中度（24-27mm）3重度（28mm或高于28mm）

Ⅱ软组织受累（症状为流泪，砂样异物感，畏光和球后不适，但无复视；客观体征如下）0无1轻度（结膜和眼睑水肿，结膜充血，眼睑胀满，眶脂肪常外突，扪及泪腺，或在下睑科触及肿大的眼外肌）2中度（除以上体征外，再加球结膜明显水肿，兔眼）3重度体征明显Ⅲ眼球前突，与2级到6级都有关联（两眼突度差3mm或大于3mm，或在观察时此突度还在发展）0无（20mm或小于20mm）1轻度（21-23mm）2中度（24-27mm）3重度（28mm或高于28mm）Ⅳ眼外肌受累（常有复视）0无（20mm或小于20mm）

1轻度（运动受限，在一个方向或多个方向极度转动时明显）2中度（眼球活动明显受限，眼球不固定）3重度（单眼或双眼固定在一个位置）Ⅴ角膜受累（主要由兔眼所致）0无1轻度（角膜上皮点状受损）2中度（溃疡形成）3重度（混浊、坏死、穿孔）Ⅵ视力丧失（由于视神经受累）0无1轻度(视乳头灰白，视野缺损，视力1.0至0.3)2中度(视乳头灰白,视神经受压,视野缺损,视力0.3至0.1)3重度(视力0.1以下

在Ⅰ-Ⅱ级间有较多重迭，患者可能因全身甲状腺症状而就诊于内分泌专家，患者也可能怀疑眼眶肿瘤而看医生。上睑退缩，患者向下看时，上睑下落迟缓，再加上凝视，眼睑和眶周水肿，这些就构成了TAO的特殊病征。如前所述，眼睑退缩不仅是TAO所独有。

补充：对于TAO,MRI的优点是可提供疾病活动期的信息：可通过测量T2弛豫时间来判断眼外肌炎性水肿的程度，T2弛豫时间延长反应了质子含量的增加，因此反应出水肿的程度。这和对抗炎治疗良好反应有关。但是，T2弛豫时间对静止期TAO的检测比炎性水肿期可靠。因此，MRI提供的信息加上其他临床资料可用来综合评估疾病的活动性。CT和MRI良好的成像质量可用来揭示眼外肌肌腱的受累情况。

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