股骨中段原发恶性肿瘤切除后骨缺损重建的方

股骨中段原发恶性肿瘤切除后生物学重建的临床疗效分析

本文原载于《中华骨科杂志》年第11期

股骨是原发恶性骨肿瘤的好发部位，绝大多数位于干骺端，如股骨远端和股骨近端，采用肿瘤型股骨远端或近端假体置换，可获得满意的早、中期术后功能。原发于股骨骨干部位的恶性肿瘤临床少见。Bielack等［1］回顾了例骨肉瘤，例位于股骨，股骨远端例，近端71例，仅42例位于股骨干部位（占4.96%），余4例部位不清。Puri和Gulia［2］报告了例18岁以下的四肢长骨原发恶性骨肿瘤，42例（8%）发生于四肢长骨干部，股骨干25例（4.76%）、胫骨干15例、肱骨干和尺骨干各1例。病理类型：骨肉瘤22例、Ewing肉瘤20例。由于疾病的早期诊断、新辅助化疗和影像学技术的发展，患者生存率的提高，发展趋势为股骨干原发恶性肿瘤广泛切除后应尽可能保留邻近的髋或膝关节，既可避免关节切除假体置换后的假体松动和感染等严重并发症，又因为股骨干原发恶性骨肿瘤多为年轻患者，保留关节的骨骺，可以最大限度地减少肢体不等长的发生。目前临床面临的难题是切除后的大段骨缺损如何选择重建方式［3-5］？了解各种重建方法的优、缺点对临床中选择哪种重建方法能起到一定的指导作用。

股骨中段原发恶性骨肿瘤切除术后骨缺损重建非常具有挑战性。重建方法包括自体腓骨、大段异体骨、灭活骨、骨骺牵引和（或）骨搬运等生物学重建方法和节段假体置换以及骨水泥重建等非生物学方法。单纯腓骨重建需要长时间的非负重行走（28周），其骨折发生率为30%~50%［6］。灭活骨和异体骨适合大段骨缺损重建，但移植骨不愈合、骨折和感染等并发症的发生率高达50%［3-5］。骨骺延长和（或）骨搬运［7］治疗周期长（延长速度约1mm/d），平均约需1年时间，且Tsuchiya等［8］认为该方法不适于超过15cm的骨缺损。虽然也有节段假体用于股骨中段骨缺损重建的报道［9］，但中、晚期面临着假体松动和感染等严重并发症，且大部分情况下截骨段远端或近端保留正常骨质较少，无足够长的正常髓腔固定假体柄，因此其使用受到一定的限制。

国内尚未见专门针对股骨中段骨缺损生物学重建的临床报告。因此，本文回顾性分析了自年至年底在我科诊疗的19例股骨干原发恶性骨肿瘤切除后采用生物学重建患者的临床资料，目的在于：（1）分析灭活骨再植和异体骨重建手术的要点；（2）总结灭活骨或大段异体骨与宿主骨的骨愈合情况；（3）分析手术并发症的发生情况，重点为并发症的处理和转归；（4）评价肿瘤转归和临床功能，以期为临床提供一定的参考作用。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：（1）股骨中段或干骺端偏干部原发恶性肿瘤；（2）肿瘤对新辅助化疗反应良好；（3）股浅动、静脉和坐骨神经未受肿瘤累及；（4）肿瘤切除可以达到安全的外科边界；（5）残留的骺端或干骺端骨质允许行钢板螺钉或髓内钉固定。

排除标准：（1）肿瘤发生于股骨远或近端的骨端或干骺端，无法保留邻近关节而行肿瘤型关节置换；（2）中段肿瘤，侵及范围广泛或存在股骨髓腔内跳跃灶，行全股骨置换；（3）术前化疗效果差，需行截肢手术；（4）无随访资料或资料不全者。

二、一般资料

自年2月至年12月，在我科诊治的19例股骨中段原发恶性骨肿瘤，肿瘤切除后行生物学重建患者纳入本研究。男11例，女性8例；年龄2~38岁，平均18岁。骨肉瘤13例，Ewing肉瘤5例，恶性纤维组织细胞瘤1例。2医院误诊为慢性骨髓炎行刮除手术，术后病理确诊为骨肉瘤转入我院。恶性纤维组织细胞瘤患者最初以病理性骨折入院，术前X线片示股骨中段溶骨性破坏，成角畸形，MRI示骨折两断端形成软组织包块伴髓腔内肿瘤浸润，结合年龄、部位和影像学表现，考虑恶性肿瘤可能性大，且患者行动不便，未行活检，直接手术，术后病理组织学检查确诊。

除恶性纤维组织细胞瘤1例（病理性骨折）外，患侧大腿静息痛，活动后加重且伴有不同程度的夜间痛是就诊的主要原因。局部体格检查可扪及肿块，触痛明显，大腿周径较对侧增粗1~2cm，但髋、膝关节活动正常。

11例（另2例于外院初次手术）骨肉瘤患者X线片表现为成骨性破坏3例（27%），成骨与溶骨混合性破坏8例（73%），均存在Codman三角。CT均显示骨皮质破坏和肿瘤性成骨。5例Ewing肉瘤有2例（40%）X线片未发现异常，3例（60%）可见骨膜反应，骨皮质毛糙和轻度骨皮质缺损，无肿瘤性成骨。MRI可见所有肿瘤均存在软组织包块，髓腔内肿瘤浸润范围为7~22cm，增强扫描后肿瘤明显强化。全身骨扫描可见局部异常核素浓聚，其他骨骼未见异常。所有患者胸部CT均未发现肺转移。16例患者均行术前穿刺活检明确诊断，2例骨肉瘤患者在外院手术后转入我科，1例为病理性骨折入院，未行活检，术后病理确诊为恶性纤维组织细胞瘤。

三、术前准备及手术方案

骨肉瘤患者采用标准APMI化疗方案（阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤和异环磷酰胺），Ewing肉瘤患者采取VAC?IE化疗方案（长春新碱、阿霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺和鬼臼乙叉甙）。所有骨肉瘤及Ewing肉瘤患者术前化疗后均再次进行全身骨扫描，股骨MRI和肺部CT检查，重新进行Enneking分期，提示重要的血管、神经均未受累。所有患者均为EnnekingⅡB期。

四、手术方法

术前确定肿瘤切除后应用异体骨重建还是灭活再植重建的原则：（1）决定于肿瘤骨破坏程度和肿瘤性成骨的情况，如果肿瘤骨破坏范围大，残留骨皮质变薄，支撑强度弱或骨肉瘤肿瘤性成骨异常明显，骨皮质硬化，髓腔闭塞，有灭活不彻底之虞，则考虑行异体骨重建；（2）决定于瘤段骨切除的长度和截骨的部位，如果瘤段骨过长，且截骨部位接近大转子或股骨髁部，异体骨的匹配性差，则多考虑灭活再植；（3）患者年龄过小，股骨和腓骨直径过细，无合适的异体骨来源，且无法行腓骨移植髓内支撑，则多考虑灭活再植；（4）患者经济情况，灭活再植节省费用；（5）术者的临床经验和倾向性。

（一）瘤段截除、灭活再植、自体腓骨移植、钢板内固定术

患者取侧卧位，患侧在上。首先取同侧自体腓骨段，取小腿外侧纵行切口，分离腓骨长、短肌，暴露腓骨，骨膜下剥离，截骨设计原则为保留腓骨头远端5cm和外踝近端8~10cm。截除的腓骨段要比预计股骨瘤段长2~3cm，以利于腓骨可以插入股骨远、近端髓腔内1~1.5cm，行灭活骨髓腔内支撑。伤口缝合包扎。

股骨瘤段截除术取大腿外侧纵行切口，下方弧形至股骨外髁关节线平面。切开阔筋膜，切断股外侧肌在外侧肌间隔上的起点，在正常股外侧肌内游离肿瘤包块，保留部分股外侧肌和股中间肌覆盖肿瘤，内侧推开时应注意保护股浅动、静脉。根据术前MRI测量的数据，在距肿瘤上、下端各2~3cm处将股骨远、近端截断，使肿瘤完整离体。若内侧包块较大，可沿股浅血管的走形在内侧行辅助切口，在截骨前将肿瘤内侧游离并保护股浅动、静脉。

将离体的肿瘤段置于另一无菌台上，骨膜下剔除肿瘤包块，去除被肿瘤侵蚀的股骨皮质，开通髓腔，彻底清理髓内、外的肿瘤组织，仅保留瘤骨骨壳，大量蒸馏水和生理盐水浸泡冲洗后，采用改良巴氏灭活法［10-11］，即将瘤壳置入60℃~65℃质量浓度20%高渗盐水中灭活30min，期间不断震荡，以最大程度地增加灭活效果。将瘤骨骨壳再次使用大量蒸馏水和生理盐水冲洗后，髓腔内插入自体腓骨段，腓骨段两湍应长于瘤段骨远、近端各1~1.5cm，将腓骨插入股骨远、近端髓腔。如果远端截骨端在干骺端与骨端之间，则在骨端中间松质骨内凿取1cm深的骨槽，以便腓骨段插入松质骨内。将瘤段灭活骨解剖复位，行外侧长钢板跨瘤段固定，至少在两端正常宿主骨固定3枚锁定螺钉。

（二）瘤段截除、大段异体骨植入、髓内钉内固定术

术前将深低温冷冻辐照灭菌的同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）于加入庆大霉素的40℃生理盐水中复温。患者体位同上，瘤段截除方法同上。去除异体骨髓腔内组织，截除相同长度的异体骨，复位后行常规髓内钉固定，分别锁定股骨近端和远端。如果宿主骨股骨直径较小，也可截除长2~3cm的异体骨，将接触端髓腔扩大，“望远镜”式［12］套接宿主骨两端，以增加骨接触面积。根据具体情况在瘤段灭活髓腔远端或近端辅助短钢板固定或远、近端骨端应用自体髂骨条或异体骨条植骨，以增加骨愈合的概率。

五、术后处理

患者术后弹力绷带从踝关节缠绕至大腿根部，一方面减少肢体肿胀，另一方面使周围保留的肌肉与移植骨紧贴以减少残腔。患肢置于伸膝位，术后第2天即进行股四头肌收缩和直腿抬高训练。术后引流管于引流液50ml/24h后拔出。术后1周即进行膝关节被动活动（CPM机）功能锻炼并可扶双拐下地。拆线后即进行术后化疗。8~12周内部分负重，逐渐增加，根据骨愈合情况以决定何时完全负重。

骨肉瘤和Ewing肉瘤患者术后继续按照原化疗方案进行化疗；恶性纤维组织细胞瘤患者术后采用骨肉瘤化疗方案。本组患者均未采用术后放疗和其他生物治疗方法。

六、随访及疗效评价

术后2年内定期每3个月复查1次。由于患者术后需住院化疗6个月左右，即在住院期间进行复查；患者出院后每隔3个月门诊复查，其中个别患者在当地摄片寄回我科复查。2年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次。

复查内容：（1）局部体格检查及患肢功能；（2）B超观察切口周围有无积液和复发；（3）实验室检查全血细胞分类、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、红细胞沉降率和C反应蛋白等；（4）正、侧位X线片观察移植骨两端骨愈合情况，移植骨吸收、骨折和内固定有无断裂、移位等；（5）胸部CT观察有无肺转移；（6）每6个月1次行全身骨扫描，观察其他部位有无骨转移发生。

移植骨断端影像学愈合的标准采用为X线片评价，即正、侧位X线片可见断端“骨折线”消失或可见断端被骨痂桥接并包绕［13］。肢体功能评价采取骨与软组织肿瘤协会（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）30分评分标准［14］，包括疼痛、功能受限、行走距离、使用辅助器、情感接受和步态，每项5分。

七、统计学分析

采用SPSS13.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析，大段异体骨和灭活骨手术时间、出血量、骨干-骨干断端以及骨干-干骺端骨愈合时间的比较采用独立样本t检验，检验水准α值取双侧0.05。应用Kaplan?Meier生存曲线对患者2年和5总生存率进行统计。

结果

一、手术情况

股骨中段肿瘤切除后，缺损段采取大段异体骨重建9例，瘤段骨灭活再植10例。19例股骨中段截骨平均16.9cm（9~24cm），异体骨或灭活骨重建后，与宿主骨的38处断端中28处为骨干-骨干断端，10处为骨干-干骺端断端。采取髓内钉内固定4例，其中2例在骨干-干骺端断端辅助钢板内固定以减少旋转不稳定；钢板内固定15例，其中10例取同侧自体腓骨，插入异体骨或灭活骨后再插入宿主骨远、近端髓腔内，起到中间支撑及促进骨愈合的作用。患者一般临床资料、重建方式、手术时间和出血量见表1。

所有患者手术均顺利完成，术中未出现心脑血管意外、麻醉意外和神经血管损伤等，手术时间平均4.68h（2.75~7.00h），出血量平均.8ml（~ml）。灭活骨再植的平均手术时间（5.10h）长于异体骨重建（4.22h），但差异无统计学意义（P=0.，表2）；出血量灭活骨再植为ml，异体骨重建为ml，差异无统计学意义（P=0.，表2）。

切口均一期愈合，未见切口红肿、积液及流脓等感染迹象。术后病理示均获得广泛性外科边界。

二、肿瘤转归

术后随访时间为3~个月，平均为33.5个月。灭活骨和异体骨与宿主骨骨愈合情况、肿瘤转归和临床功能见表3。

5例患者于术后14~54个月，平均23.4个月因肺转移死亡，其他存活患者至末次随访均未出现肺转移。3例分别于术后15~24个月，平均20个月局部肿瘤复发，病例2异体骨虽然于术后14个月出现愈合，但21个月时发现截骨远端复发，改行全股骨置换，术后72个月时因假体感染，不得不将假体取出，抗生素骨水泥临时假体植入，18个月后家属再次要求行全股骨置换，现为术后个月，患者无假体感染及肺转移；病例5采用异体骨、自体腓骨及钢板固定重建，术后9个月出现钢板上段外伤后骨折，予以再次手术更换钢板，并取髂骨植骨，虽然术后16个月异体骨愈合良好（图1），但在术后24个月复查时发现远端肿瘤复发，家属要求截肢，髋离断后患者于术后54个月死于肺转移；病例13为病理性骨折入院，行异体骨重建，术后病理报告为恶性纤维组织细胞瘤，给予术后化疗，尽管异体骨愈合，但术后15个月出现软组织复发，行截肢手术，现为术后43个月无瘤存活。Kaplan?Meier曲线预测患者的2年生存率76.5%，5年生存率为61.2%（图2）。

三、骨愈合情况

19例38处移植骨与宿主骨的断端中骨干-骨干为28处，骨干-干骺端为10处。异体骨重建中骨干-骨干骨愈合时间平均为13.8（11~16）个月，骨干-干骺端骨愈合时间为11.5（9~13）个月；灭活骨再植中骨干-骨干骨愈合时间平均为10.3（6~12）个月，骨干-干骺端骨愈合时间为7.25（5~9）个月。异体骨重建和灭活骨再植的两组患者平均年龄、截骨长度和固定方式的差异均无统计学意义，但异体骨和灭活骨的骨干-骨干断端（P=0.）与骨干-干骺端断端（P=0.02）愈合时间差异均有统计学意义，异体骨重建的骨愈合时间长于灭活骨再植（表3）。

四、临床功能及影像学评价

除截肢的恶性纤维组织细胞瘤患者外，其余13例存活患者的患肢无疼痛，髋、膝关节屈伸功能正常（图3，4），平均MSTS评分为83.7%（70%~95%）。异体骨重建平均MSTS评分83.6%（75%~95%），灭活骨再植MSTS平均83.75%（70%~95%）。骨断端骨愈合情况的影像学评价见表2。

五、并发症

本组19例患者术后出现深部感染1例，5例骨折不愈合或骨折（包括病例5骨折不愈合和局部复发），2例复发，发生率为42.1%（8/19例）。

深部感染1例为病例6（12岁患儿），术后3个月出现切口红肿，清创后切口愈合，术后6个月再次出现切口红肿行再次清创，术后1年再次出现切口问题，摄X线片示灭活骨出现吸收现象，遂手术将灭活骨及腓骨取出，使用抗生素骨水泥Spacer植入，未更换钢板后切口愈合，至今为术后61个月，未再出现切口问题，患者行走正常。虽然每次手术均进行细菌培养，且每次培养结果均为阴性，但我们认为仍可能是一种迟发性感染。

5例骨折不愈合或骨折中1例为2岁患儿（病例7），股骨近侧截骨端接近大转子，术后6个月虽然远侧骨干-骨干断端骨愈合，但近侧断湍（大转子部）灭活骨吸收，钢板断裂，可能为钢板固定不牢固所致。再次手术取出灭活骨和钢板，植入同侧腓骨并使用外固定架固定，6个月后愈合良好，拆除外固定架，X线片示腓骨逐渐增粗，现为术后58个月，虽然肢体短缩4cm，但患儿应用鞋垫垫高行走。其余4例异体骨骨折中1例（病例5）于术后9个月出现近端钢板断裂，行更换钢板、自体髂骨植骨后于16个月骨愈合，但术后24个月发现远端复发，接受髋离断手术，但患者仍于54个月死于肺转移；1例（病例9）术后1.5年出现异体骨骨折，经保守治疗无效，术后3年再次手术，更换为肿瘤型全膝关节置换；另外2例（病例10和12）分别于术后15和13个月出现异体骨骨折，钢板固定失败，但患者拒绝再次手术，暂行观察。

2例肿瘤复发患者中1例恶性纤维组织细胞瘤患者（病例13）术后15个月软组织复发，再次行截肢手术（髋离断）；1例（病例2）术后21个月肿瘤复发，再次手术行全股骨假体置换。

讨论

一、生物学重建手术的要点

本组19例肿瘤切除生物学重建患者，手术时间平均为4.68h(2.75~7h)，出血量平均为.8ml（~ml）。采用灭活骨再植的10例患者平均手术时间为5.10h，出血量为ml；采用异体骨重建的9例患者手术时间为4.22h，出血量为ml。两种重建方法出血量的差异无统计学意义，但手术时间灭活骨再植要长于异体骨重建，虽然差异无统计学意义。主要原因在于灭活再植需要在瘤段骨切除之后，将瘤段骨的髓内、外肿瘤组织清理彻底，仅保留瘤骨骨壳，并在60℃~65℃质量浓度20%高渗盐水中灭活30min［10-11］，而使用大段异体骨为去抗原、去脂的深低温冷冻商品化产品，在术中行瘤段骨切除的同时进行复温，瘤段骨切除后仅需进行简单的长度修整即可使用。灭活骨再植组（10例）中7例（70%）联合髓内腓骨支撑、钢板内固定，异体骨重建组（9例）中仅3例（33%）联合髓内腓骨支撑、钢板内固定，因此灭活骨再植的大部分患者增加了腓骨取骨、髓内植骨支撑的时间，也是灭活骨再植组较异体骨重建组手术时间长的原因。

二、灭活骨或大段异体骨与宿主骨的愈合情况本组异体骨重建患者骨干-骨干断端骨愈合时间平均为13.8个月，骨干-干骺端断端为11.5个月；灭活骨再植患者骨干-骨干断端骨愈合时间平均为10.3个月，骨干-干骺端断端为7.25个月。无论是异体骨还是灭活骨干-干骺端的骨愈合时间均较骨干-骨干断端短，这可能是由于干骺端为松质骨，血运好，且接触面积大的原因，与文献报道一致。SanJulianAranguren等［15］报告大段异体骨移植干骺端愈合时间（6.5个月）要较骨干部位（16个月）短。Krieg等［16］报告股骨中段瘤壳放疗灭活后再植，干骺接触部位平均7.5个月愈合，骨干接触端愈合时间平均为11.1个月。Aponte?Tinao等［17］报告股骨中段瘤段骨切除，大段异体骨重建，骨干断端不愈合率（20%）明显高于干骺断端（1%）。

统计学分析显示，无论是骨干-骨干断端（P=0.），还是骨干-干骺端断端（P=0.02），本组异体骨重建的愈合时间均明显长于灭活骨再植。可能的原因在于我们应用的异体骨为商品化的去抗原、去脂深低温冷冻辐照灭菌的同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司），成骨活性差；而灭活骨再植采用我科多年使用的改良巴氏灭活方法，在彻底去除残留肿瘤细胞的同时又不破坏瘤骨骨壳的成骨活性。实验室检测［10］和临床使用［11］均证实该方法可行，灭活效果可靠。

三、并发症

无论是自体骨还是异体骨，其再血管化的时间均很长，因此，其并发症主要是移植骨不愈合或骨折、内固定失败，其次是感染，还有肿瘤局部复发等，其发生率文献报道在50%左右［3-5］。本组19例患者，深部感染1例，5例骨折不愈合或骨折（包括病例5既发生了骨折不愈合，钢板断裂，又出现了复发），另外2例复发，总体并发症的发生率为42.1%（8/19例）。

本组病例总体并发症发生率与其他文献报道类似（表4），但局部复发率较高（3/19,15.8%）。可能的原因在于除Nakamura等［18］报告的6例患者均为Ewing肉瘤外，Krieg等［16］和Aponte?Tinao等［17］报告的病例均为骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、Ewing肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、软组织肿瘤和转移瘤等恶性程度高低不等的混合病例，本组复发的3例患者，1例恶性纤维组织细胞瘤以病理性骨折入院，术后15个月软组织复发，可能和病理性骨折后周围软组织污染有关；另外2例为较早期病例（手术时间分别为6年和7年），术后近2年发生截骨远端近股骨髁部复发，虽然术后病理显示边界阴性，但仍可能与截骨过于邻近肿瘤组织有关。

本组19例患者，采用腓骨髓内支撑、钢板内固定10例，单纯钢板固定5例，髓内钉内固定4例。单纯钢板固定的5例患者中3例（60%）失败。病例7手术时仅2岁，由于腓骨过细未行腓骨植入；病例9股骨中段截骨段为24cm，根据腓骨取骨的原则，自体腓骨长度不足；病例12为7岁患儿，腓骨很细，且手术当时考虑异体骨重建采用的是“望远镜”式［12］远、近端骨接触，增加接触面积和愈合的可能性。10例腓骨支撑患者中2例失败（20%），包括1例外伤后骨折、钢板断裂，更换钢板后植骨愈合；1例灭活骨感染，取出灭活骨后骨水泥填充替代。由此可见腓骨髓内支撑可减少并发症的发生。

髓内钉固定的4例患者，1例复发后行全股骨假体置换，1例肺转移死亡，2例灭活骨愈合良好，由于病例数较少，无法对比钢板与髓内钉固定的优劣性。虽然Aponte?Tinao等［17］发现在骨干部不愈合病例中使用髓内钉固定出现不愈合的概率（28%）高于钢板固定（15%），但差异无统计学意义（P=0.1）。我们认为采用哪种固定方式并不重要，重要的是内固定的牢固性和能促进骨愈合的良好骨端接触。

四、灭活骨和异体骨的选择

对于选择自体灭活骨再植还是异体骨重建尚无统一的标准，文献中对于四肢长骨干骨缺损采用生物学重建的报道较多。如Jeon等［19］（7年）、Healey等［12］（9年）、Li等［20］（年）和Puri等［5］（年）分别报告采用巴氏灭活瘤壳、异体骨“望远镜”法套接、异体骨联合腓骨和放疗灭活瘤壳重建骨干骨缺损。但专门针对于股骨干中段生物学重建的文献较少。Krieg等［16］和Nakamura等［18］使用瘤壳放疗灭活再植，Aponte?Tinao等［17］使用大段异体骨重建。上述文献报道的临床效果和并发症各不相同。因此，对于自体灭活骨再植还是异体骨重建的选择除异体骨来源、宗教等客观条件外，很大程度上决定于医生对于自体灭活骨再植和异体骨重建的信任程度和手术经验。

本组的回顾性研究发现，异体骨重建或灭活骨再植虽然存在一定的并发症，但这种生物学重建方式对于年轻、化疗反应良好、预计长期生存的患者，骨愈合后可获得长久的肢体功能，可以保留髋、膝关节，避免了髋、膝关节置换后的多次翻修。采取腓骨髓内支撑可以增加移植骨愈合的概率和内固定的稳定性。但异体骨重建的骨愈合速度明显低于灭活骨再植，且灭活骨经济适用，改良巴氏灭活方法消除残余肿瘤可靠，因此，我们推荐对于股骨中段原发恶性肿瘤切除后采用灭活骨重建。

五、肿瘤转归和临床功能。

所有患者术前均为Enneking分期ⅡB期肿瘤，化疗反应良好，预计生存期较长，术前MR检查确认股骨中段瘤段骨切除后行生物学重建，可以保留足够的骨质行钢板或髓内钉内固定。术后随访过程中5例出现肺转移死亡，3例患者复发，其余患者均无瘤存活，2年和5年生存率分别为76.5%和61.2%，与文献报道肢体其他部位的恶性骨肿瘤相似［2-3,5］。存活患者除截肢的恶性纤维组织细胞瘤患者外，采用灭活骨再植或异体骨重建的患者患肢均无疼痛，髋、膝关节屈伸功能正常，平均MSTS评分几乎相同（83.75%和83.6%）。与股骨中段生物学重建文献报道的85%左右相同［16-17］。

本组19例患者中有6例低于14岁的小儿患者，骨肉瘤4例，Ewing肉瘤2例，平均9.5岁（2~13岁），除1例患儿（病例17）术后14个月肺转移死亡，其他5例患儿均存活，平均随访60.8个月（24~个月）。1例术后21个月复发，接受全股骨置换；1例灭活骨吸收，接受腓骨移植愈合；1例异体骨骨折拒绝手术，现观察中；1例灭活骨感染，接受骨水泥填充替代；仅有1例骨愈合良好，未出现并发症。

六、本研究的特点和局限性

本研究的特点是灭活骨再植与异体骨重建的两组患者，在年龄、截骨长度和固定方式等方面均衡，统计学分析显示灭活骨再植的骨愈合时间明显短于异体骨重建，可信度较高，为临床应用生物学重建提供了证据。局限性在于本研究为回顾性分析，异体骨或灭活骨的选择为非随机选择，不同的医生可能会对异体骨和灭活骨选择具有一定的倾向性，会选择其认为对患者最好的方法。另一方面在于本组为混合病例，化疗方案不同，化疗敏感性不同，软组织切除的范围不同以及固定方法的不同均可能影响术后并发症的发生。

参考文献(略)

（收稿日期：-09-17）

（本文编辑：马宏庆）

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