吴玲玲教授盛宴难再，经典永存201

编者按

　　年第六届世界青光眼大会（WGC）已于香港圆满落幕，本次大会共包括六次全体大会、16个座谈会以及60余场课程，内容广及基础科学、临床科学、外科手术、转化科学等青光眼方面乃至整个眼科领域的研究实践及前沿进展，不失为一次学术交流与知识共享的盛宴。殿堂之高，余音绕梁——医院的吴玲玲教授就大会的众多前沿热点做了梳理总结。

共识与争议——眼压监测篇

　　眼压峰值、眼压均值与眼压波动是青光眼进展阶段眼压监测的重要指标。目前研究与共识表明，平均眼压（眼压均值）是青光眼发生和发展的危险因素，眼压波动与平均眼压有关，但是否为青光眼进展的危险因素，仍存在争议。另外，眼压峰值与青光眼进展的关系也备受重视。

　　原发性开角型青光眼（POAG）的眼压波动可分为短期波动与长期波动两类。短期波动即24小时眼压波动，POAG患者与正常人的短期眼压波动相似但波动高峰出现在夜间，若眼压波动范围超过10mmHg，则提示青光眼可能；长期波动即每次随诊时眼压间的波动。

　　目前，针对短期波动、长期波动是否为POAG进展的危险因素观点不一。①短期眼压波动：Bergea教授与Asrani教授研究均发现眼压波动与视野进展相关；然而Bengtsson教授和Jonas教授认为虽然平均眼压是青光眼进展的危险因素，眼压波动与眼压的数值密切相关，但眼压波动(日内曲线）并非青光眼进展的独立危险因素。②长期眼压波动：常年对长期眼压波动进行研究的Caprioli教授研究发现，眼压的长期波动是平均眼压值较低青光眼患者病情进展的危险因素，而平均眼压值较高患者则未显示出此特点，此外Caprioli教授认为眼压峰值可能更重要（EGS)；不同的是Medeiros教授在控制了患者年龄、平均眼压、中央角膜厚度、视乳头杯盘比及视野图形标准偏差后，发现眼压长期波动并非高眼压症患者发展为青光眼的独立危险因素。

　　如今，眼压峰值监测方法主要有：24小时眼压监测、日内眼压曲线监测（非睡眠时间）、非当日不同时间段3次以上眼压监测、连续24小时测量（自动眼压测量仪）、饮水试验等。其中，24小时眼压监测可对青光眼主要风险因素进行评估，是全面持续眼压监测的重要方法之一，但其人力物力要求较高临床实施困难，并不具有普适性，推荐适用患者包括：治疗前数次眼压测量值波动大的患者、可疑青光眼、白天眼压控制满意但视野持续恶化的患者。另外，日内眼压曲线监测（非睡眠时间）、非当日不同时间段3次以上眼压监测则可能遗漏70%患者的眼压高峰。其次，连续24小时测量（自动眼压测量仪）利用角膜接触镜感受器进行持续眼压监测费时费力，且易引起角膜损伤，此外会由于角膜曲率、角膜厚度以及滞后现象导致测量不准确。

新发现与新认知——治疗篇

　　青光眼药物治疗方面目前研究主要集中在药物新型给药方法、释放模型、不含防腐剂药物、固定联合制剂（FCs）疗效以及综合考虑疗效与生活质量等方面。如美国拉坦前列素泪道栓子Ⅱ期临床试验，以及澳大利亚贝美前列素缓释系统Ⅱ期临床试验将其非创伤性1次性植入眼睑结膜囊内后监测6个月降眼压效果，均在进行中。

　　青光眼手术治疗方面房水排出途径新发现或许将提供新契机。Doheny眼科中心在研究房水排出结构中采用血管造影（荧光素、吲哚青绿），发现Schlemm管与集合管是分段的（处于动物实验阶段：猪、尸体人眼），并且前节SD-OCT(海德堡)监测了Schlemm管功能。该发现的基础研究方面或许会为新药和新型手术的发明探索提供新的方向，也为个体化设计微创青光眼手术（MIGS）提供新的临床前景。但至今对正常人眼房水排出途径的老龄化改变以及青光眼时的病理变化知之甚少，集合管是否为房水排出阻力部位仍无法定论，不同个体的房水排出阻力部位有差异存在的可能性，因此房水排出途径的认知亟须丰富。此外，新认知正常人眼中葡萄膜巩膜途径房水排出量占总排出量的50%，并且受年龄影响较小。

　　MIGS是青光眼手术治疗的新热点，目前MIGS最大降眼压效果相当于一种FCs滴眼液，主要用于POAG治疗，但存在进一步损伤原房水排出通道的潜在危险，且花费较高，因此仍需进一步临床随机对照试验（RCTs）的验证。

　　小梁切除术打通了所有可能存在房水排出阻力的部位，短期和长期眼压下降是无可比拟，因此小梁切除术仍是手术治疗的金标准。Lauders教授团队对小梁切除术术后20年眼压（IOP）21mmHg患者的研究中发现，60%的患者无需用药，90%的患者仅需额外局部用药，7%的患10年后失明；15%的患者20年后失明。进一步验证了小梁切除术长期降眼压的显著效果。

不容忽视——NTG篇

　　正常眼压性青光眼（NTG）具有以下特征：双眼眼压从未21mmHg、房角正常开放、青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害，排除引起以上情况的其他原因。我国NTG占POAG比例极高，广东荔湾眼病研究和邯郸眼病研究的流行病学调查结果分别为85%、90%。因NTG早期不易发现，其危害更不容忽视。但OCT、UBM等新技术的应用，为NTG乃至青光眼的临床诊断及实验室研究提供了有利保障。如OCT测量RNFL厚度能够在视野缺损出现之前发现青光眼损伤，以便及时避免无法通过眼压监测等手段早期发现的NTG发生及进展。

　　NTG的治疗手段主要有手术治疗（小梁切除术）及药物治疗（PGA联合用药、Rho激酶抑制剂、视神经保护等）。降低眼压可以延缓NTG视野恶化，即便对眼压较低的NTG患者同样有效，病情重者最好降至10mmHg以下，考虑联合用药或滤过手术。此外，研究显示NTG患者可出现非眼压依赖性视野缺损进展，因此视神经保护治疗有望改善NTG临床疗效，但仍需更多临床证据。

　　总之，眼压波动对青光眼进展的影响尚无定论，24h眼压曲线可对青光眼主要风险因素进行评估，是全面持续眼压监测的重要方法之一。目前，对于青光眼药物治疗的研究主要集中在长效、低毒等方面，其中FCs为青光眼患者特别是高危患者提供了新的选择。视神经保护疗法亦令人期待，尤其在NTG治疗中。对于青光眼手术治疗，小梁切除术仍是青光眼手术治疗的经典方式，但MIGs已经体现出无可比拟的优势。此外，OCT、UBM等技术的应用为青光眼的临床诊断及实验室研究提供了有利保障。

　　岁月更迭，盛宴难再，但时间带不走经典的学术瑰丽。年第六届世界青光眼大会落下帷幕并不代表着人们对眼科学术 　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”

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