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皮瓣在面颈部中的应用
皮瓣移植是面颈部修复的常用手段之一，也最能够反映整形外科医师的专业知识和技能。头面部的最大功能是体现容貌。头面部具有良好的血供、众多的解剖标志和美学单位以及多变的皮肤松弛张力线，为评价美容和重建手术的效果，提供了很大的变数和挑战。皮瓣在头颈部的应用是整形外科的基本内容和难点之一。因其内容浩繁，笔者仅就原则性的问题加以评述。
1皮瓣在面部修复中的应用
面部修复重建存在众多难点，比如皮肤的颜色、质地、毛发区域、皱纹、神经支配和功能等方面的差异；还有特定解剖区域造成的困难，比如鼻、唇、耳、眼睑和眉毛等，为了达到最佳的功能和美学效果，需要特定的重建技术，但往往其难度很大。
在面部，美学是最重要的考量因素。应尽量选择直接缝合，只有在必要时，才可以采用“拆东墙补西墙”的修复方法。选择皮瓣时，应仔细考虑缺损范围，对创面精心测量是面部皮瓣修复手术的基本原则。在设计供区皮瓣时，应尽可能多考虑几种方案。值得注意的是，复杂的方法往往并不如简单的效果好。如果创面复杂，无论在技术上还是知识上是否超出了医师的能力范围，均建议使用全厚皮片移植覆盖创面，以避免周围供区的继发性损伤，减少不必要的破坏，为后期修复留有余地。在切除恶性肿瘤时，不应按照修复方法来设计切除方式和范围。
根据创面大小和部位不同，面部局部皮瓣可以有多种设计方式。值得注意的是，所有的组织转移方式都是基于推进、旋转和移位3种基本方法。如果皮瓣的蒂足够长且便于移动，这些基本转移方式可以结合使用，甚至达到像岛状皮瓣一样灵活移动。
肌皮瓣在面部局部皮瓣中的应用不是很多，但在复合组织缺损的面颈部复杂创面修复中占有重要地位。常用的带蒂转移的肌皮瓣包括胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣和胸三角肌皮瓣。值得注意的是这些皮瓣蒂部长度限制了修复的高度（以颧骨水平为限）。本期张勇等采用改进胸大肌肌皮瓣的移位方法，经锁骨后转移，增加了蒂部的长度，是一种良好的手术方法。
吻合血管的游离复合组织移植在复杂性面颈部创面修复中具有无可争议的重要性，常用的皮瓣为前臂皮瓣和腹直肌肌皮瓣。皮瓣的选择，依据修复缺损的组织量特别是厚度而定。使用薄的皮瓣时，以前臂皮瓣为首选，如以活动性为主的部分舌再造；厚的皮瓣则以腹直肌肌皮瓣为首选，如以组织量为主的全舌再造。
涉及口腔内的修复时，要注意皮缘对合严密，做到“水不漏（watertight）”或“气密封（airseal）”，防止因食物淤积而导致感染，甚至出现皮下蜂窝组织炎。在面颈部的复杂创面，特别是恶性肿瘤切除后的创面，应争取Ⅰ期修复，尽量避免Ⅱ期手术。面颈部严重的复杂创面修复过程中，往往采用气管切开和鼻饲营养。
2皮瓣在颈部修复中的应用
颈部的重建必须重视颈部独特结构的形态与功能。颈部的功能包括弯曲、伸展以及头部的旋转。正常颈部的皮肤和皮下组织质地柔软菲薄，与面部表情肌相连续。一些重要结构，如颈动脉和颈静脉系统、呼吸系统和气管、食管等，位置相对较表浅，需要应用血供良好的组织覆盖，尤其是肿瘤切除后创面的修复重建。
颈部美学的重要结构是颏颈角，也是颈部皮瓣的接缝处，应注意该部位覆盖皮肤的质量。颈部皮瓣修复时应肩下垫枕，使颈部处于过伸展位，皮瓣面积要足够大。皮瓣缝合处的瘢痕应充分尊重轮廓线和皮肤松弛张力线，跨关节处应防止直线挛缩，手术瘢痕应尽量避免位于颈前部位，以颈侧面为佳。
3皮肤软组织扩张术
创伤、肿瘤切除、先天畸形等引起的头颈部缺损，局部和邻位皮瓣是修复的首选。某些特殊情况下可以选择植皮。一般来说，无论颜色还是质地，从美学角度上看，植皮均非最佳选择。利用显微外科游离组织移植，使带血供的大块组织移植到头颈部能够修复巨大缺损，但这些远位皮瓣的颜色和质地很难与面颈部的皮肤相匹配。当头面部存在大块组织缺损而邻近皮肤组织量不足以修复缺损时，组织扩张术就成为必然的选择之一。皮肤扩张术可以带来“额外”的皮肤，形成局部或邻位皮瓣，与缺损部位的皮肤很好地匹配。但是，皮肤扩张术治疗周期长，并发症较多，需要严格掌握适应证。
从理论上讲，头颈部的任何部位均可进行组织扩张，临床经验表明，在某些部位尤其适用。当扩张囊基底有坚硬的骨质支撑时，扩张效果最好。头皮和额部是组织扩张的理想部位，应用皮肤扩张术修复头皮缺损，纠正秃发畸形是很好的手术方法。同样，皮肤扩张术也被广泛应用于皮肤扩张后进行的耳郭再造和鼻再造，但对面颊部和颈部组织扩张时则须谨慎行事。面颊部皮肤较薄，对扩张的耐受性较差，而且快速扩张可能损害面神经和表情肌；同样，因颈部皮肤较薄，其下有重要的神经血管结构，以及颈动脉的压力感受器等，颈部皮肤扩张往往较为困难。因此，将面颈部扩张器置于SMAS和颈阔肌的浅层是明智的选择（本期梁杰）。也有一些学者报道了扩张组织预构后转移到面颈部，其具有一定的优点。
皮肤扩张术可以有多种形式，除常规扩张外，还有快速扩张、亚快速扩张、即时扩张以及皮肤伸展术、外扩张等。放置扩张器时应剥离腔隙足够大，避免成角畸形，伤口放置引流，及时调整扩张囊的压力，可以有效减少扩张器外露的并发症。面颈部组织扩张修复手术中有两点值得注意，一是扩张皮肤的回缩，二是扩张后Ⅱ期皮瓣转移时松弛切口的位置。为了减少扩张皮肤的回缩，可以采用缓慢扩张、超量扩张以及延长扩张时间等方法，也可以在鼻再造时先行皮瓣转移，额部皮肤扩张修复供区缺损。在放置扩张器前应考虑到后期皮瓣转移时切口的位置，在头皮扩张时要考虑到转移皮瓣后毛发的方向和毛发密度的自然过渡。在面颈部扩张时，应考虑转移切口的美观与隐蔽性，避免直线瘢痕挛缩。
总之，在进行头颈部软组织缺损修复重建前，必须对局部解剖、生理功能、生物力学和皮瓣设计有充分的了解，熟练运用推移、旋转和移位皮瓣来修补特殊部位的皮肤缺损，充分了解血供特点和美学概念，避免因设计错误而出现的并发症，从而达到皮肤和软组织缺损的完美修复。
