肿瘤骨灭活再植重建骨盆肿瘤切除后骨缺损的

本文原载于《中华外科杂志》年第10期

自20世纪80年代以来，骨盆原发恶性肿瘤的治疗取得很大进步，随着新辅助化疗和外科分期概念的推广，以及影像学诊断和外科重建技术的不断提高，保肢手术正在逐渐取代截肢手术成为治疗骨盆原发恶性肿瘤的经典术式［1］。自体瘤骨灭活再植指将去除肿瘤组织后的残余自体骨用物理或化学方法灭活，然后原位回植。自体灭活骨在免疫学及解剖结构上与宿主骨十分匹配，在无大型骨库、内固定假体又相对昂贵时，植入灭活骨仍然是一种重要的重建方式。本研究的目的旨在通过病例回顾分析总结接受自体瘤骨灭活再植重建骨盆肿瘤切除后骨缺损患者的术后功能、并发症及预后。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年1月至年12月在我院骨与软组织肿瘤治疗中心接受灭活再植手术治疗的15例骨盆肿瘤患者的临床资料。男性11例，女性4例；年龄15-62岁，中位年龄31岁。术前行增强CT及MRI检查确定切除范围，进行全身骨扫描和肺CT检查确定患者外科分期。15例患者中，13例为骨肿瘤患者，根据Enneking外科分期［2］，ⅡB期12例、Ⅲ期1例；另2例患者为软组织肿瘤侵犯骨盆，根据AJCC软组织肉瘤分级，分别属于IB期和Ⅲ期。既往接受手术治疗的患者3例，其中2例为软骨肉瘤，1例为骶骨脊索瘤复发累及骨盆。骨盆分区情况：单纯I区受累2例，I+Ⅱ区受累3例，I+Ⅱ+Ⅳ区受累2例，I+Ⅳ区受累1例，单纯Ⅱ区受累1例，Ⅱ+Ⅲ区受累4例，单纯Ⅲ区受累2例。所有病例术前均有明确活检病理诊断。肿瘤的病理类型：软骨肉瘤6例，尤因肉瘤3例，骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤中的恶性1例，盆腔硬纤维瘤侵犯骨盆1例，盆腔恶性外周神经鞘瘤侵犯骨盆1例，骶骨脊索瘤侵犯骨盆1例。患者资料详见表1。

二、手术及辅助治疗方法

尤文肉瘤和骨肉瘤患者术前均接受新辅助化疗。根据术前影像学检查结果和原发肿瘤特点选择相应的预防出血措施，包括术前行数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)栓塞，腹主动脉球囊临时阻断，术中腹主动脉临时阻断及同侧髂内动脉结扎等。

患者全身麻醉，侧卧摇摆体位。首先进行肿瘤大块切除：15例患者中达到广泛切除外科边界的11例，边缘切除4例。另备无菌操作台，另备手术器械以避免肿瘤污染术野，术者需更换手套和手术衣，去除骨外肿瘤包块，刮除松质骨内肿瘤，20%高渗盐水灭活肿瘤骨壳30min。高渗盐水应完全浸没灭活骨，可选取电磁炉加热以维持恒温65℃水浴。原位植入灭活骨，螺钉、钢板固定，累及骶髂关节者需通过椎弓根钉固定系统加固，累及髋臼者行全髋关节置换，髋臼破坏严重时需应用钛网杯或带翼网杯加固；必要时局部填充骨水泥提高骨强度（图1，2）。

术后根据原发肿瘤类型和外科边界决定术后是否接受放疗（6例）和化疗（8例）（表1）。

三、随访方法

患者于术后3、6个月及1年进行随访，采用灭活骨愈合情况应用国际保肢学会(InternationalSymposiumofLimbSalvage，ISOLS)移植骨评分进行评估，检查方法主要包括X线片和CT。下肢功能应用美国骨与软组织肿瘤学会(MusculoskeletalTumorSociety，MSTS)评分进行评估。此后每年随访1次，采用门诊和电话随访方式。随访内容包括肿瘤学预后（肿瘤复发、转移）、并发症、术后功能、生活质量等。随访期截止于年12月，随访终点为患者死亡或随访截止。

结果

手术时间4.0-8.0h，平均6.7h。术中出血量-ml，平均.7ml。1例患者因围手术期出血于术后2d死于弥散性血管内凝血及多器官功能衰竭，其余患者术后随访6-96个月，平均40.4个月。1例患者术中操作造成输尿管损伤，二次手术行输尿管修补吻合。5例在本研究随访终止无瘤存活，2例带瘤生存，5例死于肿瘤复发转移，2例失访（表1）。

肿瘤相关并发症包括复发和转移。其中肿瘤复发5例：2例患者接受半骨盆截肢，1例接受内半盆切除旷置术，1例接受放射治疗，1例未接受进一步治疗。影像学检查显示1例骨肉瘤患者的局部复发可疑来源于灭活骨，其余4例复发根源均为周围软组织和相邻骨质内的肿瘤残留。远处转移6例。内固定相关并发症包括折断2例，关节脱位1例。伤口深部感染3例，最终均行灭活骨及内固定物取出旷置或半骨盆截肢术。浅表感染4例，经清创处理后愈合。

ISOLS评分仅限于8例灭活骨盆保有1年以上的患者，为30.0%-95.0%，中位数81.0%；MSTS-93评分显示下肢功能中等，为23.0%-93.0%，中位数60.0%，病变范围累及髋臼（累及Ⅱ区）并接受全髋关节置换的病例下肢功能评分为53.6%。

讨论

影响骨盆肿瘤患者预后的3个关键因素是原发肿瘤类型、外科切除边界和辅助治疗敏感性。在实施肿瘤切除前，保肢抑或离断，重建抑或旷置，应综合考虑上述因素。随着外科和影像学技术发展，骨盆保肢治疗逐渐成为主流，而骨盆环和髋臼的重建方法多种多样。灭活再植作为一种传统的技术，目前仍被临床应用，这主要是受患者经济因素影响。灭活再植重建骨盆通常伴随相当高的并发症发生率。

一、灭活方式的选择

肿瘤骨灭活再植技术兴起于20世纪80年代，美国纽约纪念Sloan-Kettering癌症中心的Marcove等［3］最先报道了液氮灭活肿瘤骨后原位回植，重建骨肉瘤切除后骨缺损的个案。此后，日本Kanazawa大学的Tsuchiya等［4］对液氮灭活技术进行了系统总结，并对重建方式进行了分型。目前，国内外学者普遍认为液氮灭活技术对肿瘤骨的杀伤力很强，但反复冻融的温度差可能对骨形态发生蛋白的活性造成不可逆的影响，术后灭活骨不愈合率为5%-7%［4-5］。比利时Ghent大学的Uyttendaele等［6］最先报道了应用射线外照射肿瘤骨实现灭活并回植的重建方法，世界范围内公认的最佳外照射强度为cGy［7-12］；这一技术对肿瘤的杀伤作用可靠，对骨活性蛋白的损伤同样较小，但术中对肿瘤骨实施外照射的过程较为复杂，对手术室和放疗设备的要求较高，在一般单位很难实现。高压蒸汽灭活对骨活性蛋白的损伤很大，术后骨折和不愈合率很高，现已较少应用。中国学者自20世纪80年代开始尝试无水酒精灭活的方法，但不同中心报道的数据不尽相同，局部复发率最高在30%以上［1,13］。我们应用的灭活方法是65℃的20%高渗盐水浸泡30min，该方法是巴氏灭活的改良，与常规巴氏法相比，肿瘤杀伤率进一步提高，局部复发率随之降低［5］。我们课题组之前的基础研究工作证实，高渗盐水对骨内活性蛋白结构存在一定的保护作用，回植后骨愈合率高，骨强度恢复快［13］。Tsuchiya等［4］曾通过实验证实灭活再植技术中的回植骨可能会发挥肿瘤疫苗作用，刺激宿主产生针对肿瘤的免疫应答，从而降低肺转移发生率，间接达到免疫治疗的目的。

二、骨盆灭活再植的并发症

随着可调式半骨盆假体设计的不断完善，灭活再植技术在国内的应用已大幅减少，这一传统保肢重建方法的之所以被包括本单位在内的大多数骨肿瘤中心放弃，主要原因是过高的并发症发生率。

在应用灭活再植技术过程中常见的并发症大体可分为：(l)肿瘤复发：本组病例中1例骨肉瘤患者复发可疑来源于灭活骨，其余4例明显来源于骨盆周围软组织和残余骨质内。本研究为跨度长达9年的回顾性研究，早期病例外科边界的概念比较模糊，随访显示髂血管周围和骶髂关节是最常见的复发部位，并非来自灭活骨。(2)机械并发症：主要包括内固定和灭活骨的折断、松动和关节脱位等。灭活再植的骨盆只有在实现生物愈合后才能体现其价值。但这一愈合过程受到放化疗、内固定稳定性等多方面因素影响。术后的辅助性放化疗往往会导致灭活骨的愈合延长，机械并发症的发生率随之增加。一旦出现愈合延迟，内固定折断的发生率显著增加。与本中心同期人工可调式半骨盆置换手术相比较，灭活再植造成的内固定失败率显著增高［14］。(3)感染：包括浅表感染和深部感染。灭活再植手术的时间长于截肢、普通重建和旷置手术，加之灭活骨盆本身造成的异物反应造成感染发生率较高，国外文献报道的深部感染发生率约20%。一旦出现深部感染，灭活骨盆的最终预后往往是取出旷置或半骨盆截肢。(4)围手术期脏器损伤及出血：本组患者手术时间4.0-8.0h，平均6.7h；术中出血量-ml，平均.7ml。手术时间和出血量均较高。灭活过程本身和复杂的重建步骤造成手术时间延长，出血量也随之增加，围手术期并发症的发生率增加。

三、骨盆灭活再植适应证的选择

在实施骨盆肿瘤的保肢治疗时，灭活再植技术之所以仍旧被临床医师所接受，其原因就在于生物固定可能提供理想的远期疗效。因此在选择适应证是应满足以下条件：(l)患者预期生存期较长；(2)可以获得满意的外科边界；(3)残存瘤骨结构完整，有一定力学强度；(4)术后无需接受长程放化疗。

骨盆低级别软骨肉瘤应该是灭活再植技术最为理想的适应证，患者肿瘤恶性程度低，瘤骨本身强度损失不大，经灭活后可以提供一定的力学支撑；术后患者无需接受放疗和化疗，对瘤骨与宿主骨的愈合过程干扰较小。本组病例中获得长期存活和功能良好的病例多来自低级别软骨肉瘤患者。去分化软骨肉瘤恶性程度较高，患者生存期有限，往往在骨愈合前已经发生复发和转移；而黏液性软骨肉瘤术中很难获得满意的外科边界，黏液流注造成的肿瘤复发难于避免，故上述两种类型不宜选用灭活再植技术。

化疗敏感的尤文肉瘤或骨肉瘤是灭活再植技术的相对适应证，本组中1例尤文肉瘤长期存活患者一度通过灭活骨盆获得理想功能，但由于灭活骨的远期吸收和松动，最终造成内固定失败，二次翻修手术中灭活骨盆被取出。尤文肉瘤和骨肉瘤患者术后需接受6-8个月的高强度化疗和放疗，一方面患者的免疫力低下，继发感染可能性大，另一方面，化疗药物和放射线对成骨细胞的抑制往往造成灭活骨的愈合延迟。因而对于上述骨盆患者选择灭活再植技术应慎重。

值得一提的是，对于盆腔软组织肿瘤侵犯骨盆的患者，灭活再植技术往往是不错的选择。本组3例盆腔病变侵犯骨盆的病例中，2例因满意的外科边界得以长期存活，并获得理想的下肢功能。骨巨细胞瘤和骨髓瘤病变以溶骨破坏为主，往往造成严重的骨量丢失，灭活后很难起到有效的支撑作用，故不宜采用灭活再植重建技术。Tsuchiya等［4］曾经报道1例乳腺癌骨盆I区和Ⅱ区转移的患者接受了瘤骨液氮灭活再植的重建手术，在有效化疗的辅助下患者获得了良好的功能和预后。但考虑到大多数转移癌患者预后较差，灭活骨很难在生存期内实现愈合，因此在骨盆转移癌患者的适应证选择方面应格外慎重。

参考文献(略)

（收稿日期：-04-03）

（本文编辑：包靖玲）

推荐理由：由于污染、个体工作压力大精神紧张等各种内外因素作用，我国肿瘤发生率呈上升趋势。原发和转移骨肿瘤发生率亦增加。如何进一步提高骨盆原发恶性肿瘤治疗效果，杨毅、郭卫等在其动物实验的基础上提出了应用65°C的20%高渗盐水将肿瘤骨灭活30分钟再植重建肿瘤切除后骨盆缺损，患者平均随访40.4个月，获得了较好的效果。虽然该组患者并发症发生率较高，但是作为一种灭活效果比较确切、对骨内活性蛋白结构具有一定保护作用而且经医院推广的方法，为骨盆恶性肿瘤骨缺损重建提供了有益的思路。

推荐人：陈伟，医院。

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