开放性眼睑外伤一期处理原则

眼睑外伤的评估

01

眼睑损伤常伴有多发性的创伤，必须先处理威胁生命的创伤而暂缓处理眼部损伤，待无生命危险后再行眼部损伤的处理，或在颅脑及颌面外伤处理同时进行眼部外伤手术。其次要判定是否伴随眼球的破裂伤，如伴有眼球损伤时，应先处理眼球外伤，然后处理眼睑外伤。

眼睑外伤的处理

02

首先止血，眼睑止血采用压迫法即可，如有出血点可用血管钳钳夹止血或烧灼止血，尽管少用或不用缝线结扎止血，以免造成线结反应。其次要抗感染，开放性损伤者要在48小时内肌注破伤风抗毒素，如伤前半年内注射过者可免注射。全身应用抗生素3天。开放眼睑外伤一期处理中清创是至关重要的，清创包括清洗去污，及清创伤口。清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤（图1）。清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、凝血块和异物（图2）。图1无菌纱布覆盖伤口，清洗皮肤图2清洗伤口清洗伤口后即开始清理伤口：用安尔碘消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新刷手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。浅层伤口，切面止血，消除凝血块和异物，将所有异物取出，尤其是木质异物残留，更易导致眶内感染。去除污秽组织至创面可见新鲜出血点，但要尽量保留破碎的、细小的眼睑组织，因眼睑血运丰富，即使眼睑细小皮片已呈紫色，只要对位缝合都可成活，因此清创时尽量不要切除眼睑组织。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，创面较深或污秽者要用过氧化氢液清洗后再以生理盐水冲洗，直至比较清洁和显露血液循环较好的组织。如同时有眶骨粉碎性骨折，应尽量保留骨折片，已与骨膜游离的小骨片则应予清除。

动物咬伤的处理

03

一旦动物咬伤，要在伤后48小时内注射狂犬疫苗，伤口开放72小时后进行一期修复。因眼睑为功能性器官，不应开放3个月，仅开放72小时即可。但在伤后应即进行伤口的清创，然后再等待修复（图3，图4）。图3下睑狗咬伤图4开放72小时清创后分层缝合，并行泪小管吻合

眼睑外伤一期修复原则

04

眼睑外伤修复应越早越好，以伤后8～48小时进行效果最好，但因眼睑血运丰富，抗感染力强，即使伤后达72小时也可一期缝合修复，在我们临床病例中有伤后5～7天眼睑外伤一期修复者，经彻底清创及抗感染治疗，术后效果良好。在急诊行眼睑损伤修复时重要的是：不要看到满目的血迹而惊慌，要仔细分辨组织层次，然后将眼睑分层分结构进行缝合复位，伴组织缺损者则需行眼睑的重建。如只是单纯眼睑裂伤则行间断缝合即可，如涉及睑缘裂伤则注意睑缘的缝合。如果伴有眼睑组织缺损者，小于等于眼睑全长1/4的缺损可直接拉拢缝合，必要时可行外眦切开以松解眼睑，如缺损较大可行局部滑行皮瓣或转位皮瓣、游离皮片等修复。大于眼睑全长1/4的眼睑缺损则采用眼睑重建技术。内眦韧带断裂者则应一期行内眦韧带的缝合固定。检查时嘱患者睁眼，如上睑可略提起，说明提上睑肌可能部分损伤或无损伤，如上睑不能提起，则提上睑肌损伤可能性极大，如有提上睑肌损伤，在一期伤口缝合应进行提上睑肌的修补缝合术。近内眦部的眼睑裂伤须注意有无泪小管的裂伤，以探针探查泪小管来确定其是否损伤，如有泪小管断裂应一期时行泪小管吻合术。

累及睑缘的眼睑全层裂伤缝合手术方法

1.麻醉2%利多卡因及0.75%布比卡因（1∶1混合，含1∶肾上腺素）局部浸润麻醉，儿童患者采用全麻。2.修剪两侧创缘。3.睑缘对合睑缘切口不可采用间断缝合方法，否则术后将形成凹角畸形，应采用褥式缝合方法，一般采用水平褥式缝合法，以此方法可使切口边缘外翻及创面紧密闭合、缓解切口的张力（图5）。图5睑缘水平褥式缝合4.睑板缝合以小钩拉开皮肤伤口暴露睑板，以6-0可吸收线行2/3睑板板层间断缝合（图6）。不必缝合睑结膜，因睑结膜与睑板紧密附着，睑板对合后睑结膜则自动对合。图6睑板层的缝合5.皮肤以6-0尼龙线间断缝合，于睫毛后2mm处行皮肤间断缝合，将睑缘缝线埋于皮肤缝线之下。6.术后处理加压包扎48小时，6天拆除皮肤缝线，8～10天拆除睑缘线（图7，图8）。图7左上睑全层裂伤图8全层裂伤缝合术后3周像注意：在很多急诊眼睑外伤中，接诊医生往往认为伴有眼睑组织缺损者，经清创后可以直接拉拢缝合，其实是因为眼睑水肿，组织裂开，给人以组织缺损的假象。睑缘的正确对合是眼睑全层裂伤缝合的关键，如睑缘对位不正确则会出现睑缘成角、切迹、睫毛乱生、倒睫或缺损等畸形。

本文选自《同仁眼科急诊手册》，人民卫生出版社出版。

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