骨折内固定术后感染的研究进展治疗篇

近年来，随着社会经济的快速发展，生产生活中各种事故的频发，因伤骨折接受内固定治疗的患者日趋增多，而内固定术后感染的患者也在不断增加。

骨折内固定术后感染是灾难性的，它不仅给患者的身心带来巨大痛苦，更加重了患者的经济负担和社会负担。

由于该病的诊断和治疗相对复杂，其也成为骨科医生持续 　　对于骨组织感染，传统观点认为：清创治疗后应持续静脉用药4～6周，但近年来研究发现，口服和静脉治疗能够达到近似的疗效，但口服的副作用更低且花费更少。 　　近期的一项系统评价指出：在治疗成人慢性骨髓炎方面，只要致病菌对所用抗生素敏感，不论是采用口服还是静脉注射，其临床疗效相似。 　　在治疗时间方面，目前尚未有足够证据表明：超过4～6周的应用抗生素临床疗效更佳。

2.局部抗生素的应用

　　抗生素的局部应用主要用于慢性骨髓炎的治疗。 　　慢性骨髓炎常出现局部骨质缺血硬化，软组织瘢痕化，因而病灶部位血供较差，全身应用抗生素有时很难达到有效杀菌浓度，且常合并骨不连，手术清创去除死骨后常会出现骨缺损。 　　因此，局部应用合适的含抗生素载体，不仅能填补缺损，闭合死腔，阻止瘢痕长入，而且局部高浓度的抗生素在一定程度上杀灭或抑制细菌。 　　PMMA骨水泥是目前最常使用的抗生素载体，但其生物相容性差，释放率低，在体内不能自行降解，须二次手术取出。 　　目前临床常使用硫酸钙作为抗生素载体，其优点包括：可吸收、纯度高，易与抗生素结合，有良好的骨传导及药物缓释功能。二、清创 　　充分彻底的清创是外科治疗慢性骨髓炎的基础和前提，清创的目的在于尽可能多地去除坏死组织以达到减少致病菌负载的目的。 　　清创的范围包括去除所有的：①失活组织与感染组织，②已机化的瘢痕组织，③髓腔脓液及炎性组织，④硬化的骨组织。 　　清创的程度以骨与软组织出现创面的新鲜渗血为止，即称为红辣椒征(paprikasign)。清创采用扩大范围病灶清除的方式。有研究表明，扩大范围式的清创术后疗效最佳。三、伤口冲洗与负压封闭引流技术的应用1.伤口冲洗 　　目前，关于伤口冲洗仍存在诸多方面的争议，主要表现在：①高压冲洗还是低压冲洗；②持续冲洗还是脉冲冲洗；③冲洗容量。 　　在冲洗溶液添加剂方面，目前FDA仅批准可以使用生理盐水、灭菌用水及0.05%洗必泰作为添加剂，而研究表明，骨关节感染治疗中，对采用添加抗生素的溶液冲洗作为常规治疗手段应持谨慎态度。 　　而对于表面活性剂，由于其对机体的副作用较大，不推荐使用。对于冲洗溶液中添加防腐剂，如碘伏、双氧水等，虽然杀菌效果良好，但高浓度时会破坏宿主细胞，导致伤口的延迟愈合。

2.负压封闭引流

　　负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)技术在内固定术后感染治疗方面具有独特的优势，通过负压吸引能在一定程度上抑制细菌繁殖，降低组织间隙压力，减轻组织水肿，增加局部血供。 　　国内外诸多研究结果表明：VSD技术能促进肉芽组织生成，减少使用组织瓣或肌瓣转移来覆盖创面，尤其适用于骨髓炎伴有局部软组织缺损的过渡期治疗。 　　需要注意的是，VSD技术仅作为骨感染一种辅助性的治疗方法，在使用过程中应注意其放置时间不宜超过5~7天，否则会增加感染风险；此外，应定期检查装置的密闭性及负压的有效性，及时清除管腔内异物，防止堵管的发生。四、骨缺损的处理1.带血运的组织填塞 　　该项技术主要用于较小骨缺损(＜6cm)的修复，可根据实际需要选择肌肉皮瓣或者筋膜皮瓣进行修复，筋膜皮瓣更有助于血管化，而肌肉瓣则更有益于成骨。 　　多数研究已证实，肌皮瓣移植是降低骨髓炎复发最有效的手段之一，但是该项技术需要由一定显微外科经验的医师完成。

2.骨移植技术

　　根据缺损部位的大小可选择不同的手术方式，对于较小骨缺损(＜6cm)的患者，可以采用单纯的游离植骨，而对于较大的骨缺损(＞6cm)，多采用带血管的骨移植。 　　最常采用的是带血管游离腓骨移植，但是需要注意，使用该技术时要警惕压力性骨折的风险，有研究报道，当2年内腓骨增生的比率＜20%时，发生压力性骨折的风险最高。

3.骨搬运技术

　　对于慢性骨髓炎扩创后出现大段骨缺损(缺损＞6cm)，亦可选用骨搬运技术来修复。 　　最常用的是Ilizarov法，其可以用于同时治疗大段骨缺损、软组织缺损、感染及下肢长度不等。

合理正确运用该技术的关键要点包括：

　　①截骨要点与搬运时机：截骨部位一般选择在干骺端，因其血供丰富，有利于截骨后骨折愈合；截骨时强调皮质截骨技术(低能量截骨)，保护局部血供(骨膜和髓腔血管)；搬运时机：截骨术后3～10d，主要由局部软组织情况决定，此外，严格意义上的皮质截骨术可以早期搬运，而传统的截骨术则要适当推迟时间进行搬运；

　　②搬运速度和频率：Ilizarov推荐每天1.0mm，分4次搬运，即0.25mm/6h。搬运速度和频率并不是绝对的，应根据患者情况进行个体化治疗。

　　③注意相关并发症：该技术的并发症包括神经血管损伤、针道感染、软组织挛缩、关节挛缩或半脱位、骨延迟愈合、骨不连、外固定失效、反射性交感神经性营养不良等。

内固定的处理

内固定的处理需要根据骨折的愈合情况、内固定的稳定与否以及全身/局部感染的控制疗效等综合决定。

对于急性期感染，目前尚无循证医学证据给出建议是保留还是去除内固定，但多数学者倾向于在内固定稳定的前提下尽可能保留内固定，但出现以下情况时，建议尽早去除内固定，包括①烟瘾大的患者；②开放性骨折；③髓内固定。

因此，对于内固定稳定的患者，可以保留内固定，同时进行清创及抗生素的应用，而对于内固定失稳的患者，建议在清创及使用抗生素的同时，尽早取出内固定，采用外固定的方式对骨折断端进行固定。

对于慢性期感染，如骨折已愈合，建议尽早去除内固定，如骨折未愈合，根据内固定稳定程度及感染情况进行综合评估。如果内固定稳定，全身及局部感染相对静止，可以考虑保留内固定，如果内固定失稳，或出现严重的感染，建议尽早去除内固定。

髓内固定的处理原则同上述方法，对于关节内骨折，建议尽可能保留内固定，但一旦出现内固定的松动，建议尽早去除内固定。

需要指出的是，不论是急性感染还是慢性感染，保留内固定决定要慎重，需结合患者全身及局部情况、既往史及内固定种类等因素综合决定，一旦骨折愈合情况未得到明显改善或存在全身及局部感染加重的情况，建议尽早去除内固定。

需要指出的是，去除和保留内固定没有绝对的金标准，关键是要根据患者的实际情况，内固定的去留强调个性化原则。

总结

骨折内固定术后感染是一种复杂的疾病，多学科的通力协作会给患者带来益处。

该疾病治疗的关键要点：

1.彻底清创是治疗的关键：清创采用扩大范围的清创方式，程度以出现红辣椒征为主要标志；

2.抗生素的合理应用：口服配合静脉，全身联合局部用药，通常静脉用药2周，口服4周；

3.内固定的处理：需综合骨折愈合与否、内固定稳定程度及感染控制情况进行评估。

内容来源：《中华创伤骨科杂志》年第9期

作者：余斌医院创伤骨科主任

淄博市职业病防治院（市六院）

外二科（手足外科）

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