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上睑提肌缩短术在重度上睑下垂治疗中的疗效
首先确定睑缘下垂量。轻度下垂（1～2mm）为上睑缘位于瞳孔上缘；中度下垂（3～4mm）为上睑缘遮盖瞳孔上1/3；重度下垂（≥4mm）为上睑缘位于瞳孔中央水平线，遮盖瞳孔1/2。提上睑肌肌力检查分为良好（＞8mm）、中等（4～8mm）、弱（＜4mm）。其他检查：有无上睑迟滞现象、额肌和上直肌及其他眼外肌检查、视力检查、新斯的明试验、咀嚼运动、测定斜视度、角膜知觉试验、Müller肌能试验、Schirmer试验。
根据双侧重睑高度，用甲紫画出双侧重睑皮肤切口标记，一般距上睑缘4～6mm。采用局部浸润麻醉。沿标记线切开皮肤、皮下组织，切除部分睑板前眼轮匝肌，切开眶隔，剪除疝出的眶隔脂肪，向上分离至节制韧带；继续于结膜与提肌之间分离提上睑肌，达近眶下缘处，剪断提上睑肌内、外侧脚及两侧节制韧带；牵拉提上睑肌，感觉无韧性牵制时，在相应位置做3对褥式缝线，以活结固定在睑板上；嘱患者坐起，向前平视，观察睑裂高度、上睑弧度及双眼对称情况，并调整缝线至满意，切除提上睑肌15～20mm；缝合皮肤切口，向下牵拉上睑闭合睑裂；术后加压包扎2～3d，7d拆除缝线。嘱患者每晚睡前涂抗生素眼膏。
本术式是以增强提上睑肌肌力为主要方向来矫正重度先天性上睑下垂，符合生理解剖位置。其优点：眼睑弧度自然流畅，眼睑闭合好，双侧重睑自然，瞬目正常，术后易调整，并发症少。缺点：手术操作相对复杂，对0～2mm极重度上睑下垂的矫正，效果欠佳。若对矫正不足者强行足量矫正，很容易出现上睑迟滞，甚至发生暴露性角膜炎；由于部分患者的提上睑肌发育薄而无力，因此术中难以完整游离；由于腱膜功能很差，因此，术中不可能过度缩短肌肉，从而限制了该类手术在极重度上睑下垂矫正中的应用。而采用额肌瓣转移的方法，其手术操作简单，适用于额肌功能良好者。其缺点：举睑运动是直线上升，与眼睑的生理弧形向后上举睑运动不相符，术后美容效果不理想。因眼轮匝肌、皱眉肌纤维是水平或近于水平走行，所以，术后在睁、闭眼频繁的运动中，容易发生撕裂，而且术后患者的上睑外形及运动不自然，上睑臃肿，“眼睑迟滞”现象较明显，术后仍有不同程度的抬眉皱额现象；远期疗效不稳定，术后并发症较多，调整困难。笔者采用的方法：⑴上睑提肌松解。除常规游离并切断提肌的内外侧脚外，还需同时切断节制韧带的内外侧脚，以保证上睑提肌充分松解；分离节制韧带时，勿将上斜肌的腱膜切断，因上斜肌腱膜的反折部分就在此韧带上方的下面，松解后可明显感觉上睑提肌的弹性增加。⑵固定。术中固定时，缝针在睑板上潜行≤2mm，避免深度不够及固定不牢靠，所以术后应反复检查，以免因缝线切割肌肉组织而致缝线松脱、断裂，必要时可多点或双排固定。⑶过矫或矫正要适度。原则上适度过矫到角膜上缘水平，但对重度者，若术中过度缩短提上睑肌，术后可能会出现上睑下落迟缓、睑闭合不全、暴露性角膜炎等严重并发症。故可适当保守矫正，不要求矫正到正常，只要能明显改善即可。术中可预留适量的腱膜，以便兔眼严重时松解改善。⑷正确判断单、双侧上睑下垂。根据Hering法则，双眼上睑提肌是协同肌，接受同等量的神经冲动。对于在单侧上睑下垂的病例，由于额肌代偿作用，可使本来也有下垂的另一侧表现为正常大小。此时应注意对双侧上睑的同时矫正，否则术后易出现双侧明显不对称或双侧矫正不足。⑸术后转归预估。采用额肌瓣手术的患者，术后随时间的推移，上睑位置会有不同程度地下降，故在一般术中应将上睑缘矫正到角膜上缘上方1～2mm的过矫位置为宜。对于上睑提肌缩短者，轻、中度者的术后上睑位置多不变或有轻度上升，少数患者有轻度下降；重度者多不变或轻度下降，少数患者可有轻度上升。⑹术中评估。重度者的术中矫正高度，一般到达角膜上缘水平为度，以闭眼时不超过3～4mm兔眼为限度；轻、中度者以健侧睑缘位置作为参考。
总之，上睑提肌缩短术在提肌肌力为2～4mm的部分重度上睑下垂患者的治疗中，疗效良好；可减少采用传统的额肌瓣法常出现的并发症，值得临床推广应用。
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