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9月5日中国医师协会第六届多发性骨髓瘤学术会议暨湖南省第七届多发性骨髓瘤高峰论坛在长沙盛大开幕，在上午各位专家学者精彩的“走进中国循证”专题报告后，精彩绝伦的病例分享——疑难浆细胞病论坛开幕。

抽丝剥茧觅真凶

医院刘辉教授主持第一个病例讨论。医院王婷医师分享了1例老年女性流行性出血热的病例，发病初期有类上感症状，发热、头痛，伴白细胞和单核细胞升高，血小板进行性下降明显，轻中度贫血，同时免疫球蛋白升高（非单克隆）、多种自身抗体阳性（有免疫背景），严重出血和特殊部位出血、DIC、低血压、心梗、AKI、少尿转为多尿的症状，PET多发淋巴结代谢活性增高、脾大、代谢活性增高。外周血及骨髓多克隆性浆细胞增生，左锁骨上淋巴结活检有大量浆细胞增生。经讨论后不支持淋巴瘤的诊断。在经过进一步观察和问诊后发现病人除发热、头痛、出血和休克症状外，还有肾损害的发生，因此考虑流行性出血热，实验室检查结果表明流行性出血热IgM抗体阳性1:80，从而证明了流行性出血热的诊断。

王婷医师提示对流行性出血热的诊断主要从以下4个方面进行：1.流行病学：有无鼠类接触史或鼠类分泌物接触史；2.临床特征：是否表现为三类主症、五期经过；3.实验室检查结果：是否出现白细胞增多、血小板减少、肝肾损伤和DIC；4.病原学检测：是否出现IgM抗体阳性，是否检出汉坦病毒RNA阳性或双份血清IgG抗体滴度4倍以上增高。王医生指出，流行性出血热误诊率高，容易误诊为白血病，因而需要提高对本病的认识，认真查体，重视演变规律及并发症，需要对患者进行流行病学调查，提高警惕性。

医院杨琳教授和医院马艳萍教授高度评价了王婷医师团队的工作，并就该患者是否为免疫母T细胞淋巴瘤进行了探讨。

一例“特殊的”MM

上海交通大医院阎骅教授主持了该环节，首都医科医院杨光忠教授分享了1例既往体健的33岁男性恶性黑色素瘤的病例，初诊为髓外浆细胞瘤，放疗后肿块减小。但放疗后七个月复查发现患者头部肿物较前增大，疼痛加重，血液学指标和生化全项均正常。肿瘤穿刺活检结果为“浆细胞肿物”。将患者前期全部病理外送会诊，结果显示：右枕部穿刺活检提示小细胞恶性肿瘤，不除外与上述肿瘤为同一类型肿瘤。原单位免疫组化显示CD3,CD20,CD38,?,λ(-)，CD少数弱+，Ki67阳性率约20%。右枕部穿刺活检提示小细胞恶性肿瘤，不除外与上述肿瘤为同一类型肿瘤。建议提供涂片胶白片x10张做免疫组化进一步验证。后行颈部肿物切除后显示为皮肤恶性黑色素瘤；Breslow厚度5mm,Clark分级V级,LCA,CD3,CD20,CD38,CD56,CD79a,CD,Mum-1,?,λ均阴性，最终确诊为恶性黑色素瘤。杨教授提示：疑似并不等于确诊，疾病的确诊必须有充足的证据，明确的病理诊断是治疗成功的基石。血液科、病理科、骨科、医学影像科、核医学科、超声医学科等团队的协作（MDT）是本例“MM”患者成功确诊的关键。

北京大学医学部基础医学院黄欣教授就恶性黑色素瘤和浆细胞瘤病理诊断方面进行了点评。哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授和浙江大医院孟海涛教授高度评价了杨光忠教授团队的工作，并就恶性黑色素瘤和浆细胞瘤临床表现和辅助检查结果的异同进行了讨论。

多发性骨髓瘤合并获得性肝素样抗凝物及中性粒细胞类白血病反应一例

医院李莉娟教授主持并介绍了江苏省人民医陈丽娟教授，陈教授分享了一例69岁男性多发性骨髓瘤的病例，入院后检查结果显示WBC24.4x/L，NE84.70%，HB63g/L，肌酐.3μmmol/L，APTT.90秒，TT28.50秒，M蛋白5.57g/L，右侧大腿肌层囊实回声包块。经肾内科血液透析治疗后考虑多发性骨髓瘤的可能，故转入血液科。M蛋白相关检查表明：尿轻链：尿?10.10mg/L,尿λ.00mg/L；sFLC：?17.6mg/L，λmg/L，?/λ=0.,；免疫5项：IgG1.61g/L↓，IgA0.24g/L↓，IgM0.g/L↓，IgD4.42g/L；血清免疫固定电泳：IgDλ+λ双M蛋白；尿免疫固定电泳：λ型；全身低剂量CT未见骨骼病变。结合骨髓检测结果可诊断为多发性骨髓瘤（IgDλ+λ轻链型DSⅢ期B组ISSⅢ期R-ISSⅡ期），主要特点为凝血功能异常、白细胞增高和皮下血肿。陈丽娟教授团队回顾了相关文献，并对白细胞增高的原因提出了多项假设，包括：1、感染；2、慢性中性粒细胞白血病；3、中性粒细胞类白血病反应。陈教授结合该患者的临床表现和相关检测结果，最终考虑为中性粒细胞类白血病反应。最后，陈丽娟教授总结了多发性骨髓瘤的诊断要点：1.初诊MM合并高白时需鉴别类白血病反应及慢性中性粒细胞白血病；2.初诊MM合并出血表现或凝血功能障碍时需警惕肝素样抗凝物的存在，APTT纠正实验、TT纠正实验以及凝血因子活性检测均有助于诊断；3.积极治疗原发病可改善凝血功能异常和中性粒细胞数目。

医院张晓辉教授、医院刘会兰教授和医院黄蓓晖教授参与了讨论环节。专家们首先指出该病例是否可以诊断类肝素样抗凝物仍需要进一步讨论，并就患者出血表现、如何鉴定肝素样抗凝物、是否可诊断为中性粒细胞白血病以及该患者出现肝素样抗凝物机制等问题与陈丽娟教授进行了探讨。

一例原发性轻链型淀粉样变合并B细胞慢性淋巴增殖性疾病的病例分析

华中科技大医院孙春艳教授主持了本环节，上海交通大医院方怡医师分享了一例66岁女性患者的病例，该患者曾在外院诊断为肾病综合征，有甲状腺功能减退史一年，入院检查见双下肢轻度水肿。该患者以蛋白尿起病，肾穿病理显示λ轻链型淀粉样变，骨髓流式发现异常淋巴细胞克隆，但为?轻链限制性表达，与肾脏淀粉样变的轻链类型不同；流式显示存在极少量的异常浆细胞克隆，呈λ轻链限制性表达，符合肾脏淀粉样变的λ轻链类型；骨穿流式发现同时存在异常浆细胞和异常淋巴细胞的双克隆。最终确诊为原发性轻链型淀粉样变合并B细胞慢性淋巴增殖性疾病不能分类（B-CLPD-U）。异常浆细胞克隆导致原发性AL，异常淋巴细胞克隆导致B-CLPD-U。在经历4个疗程治疗原发性AL导致的肾病综合征后再次检测，结果为：骨髓涂片：增生正常、淋巴细胞多见、未见浆细胞；扶绥流式：异常B细胞约占有核细胞的0.57%，异常浆细胞约占有核细胞的0.04%，未见胞浆免疫球蛋白限制性表达。血液学反应为VGPR，肾脏评估提示NR，目前患者正随访中。方医生指出：B细胞淋巴瘤激发AL相对较多见，但B细胞淋巴瘤合并原发性AL是国内首次报道。当双克隆的轻链类型一致时，可发生其中极少量的那个克隆的漏检，从而诊断为单克隆，需多加注意。

广西医院罗军教授和医院魏永强教授参与了讨论环节。就该患者是否为甲状腺淀粉样变、MBL以及B细胞疾病和淀粉样变两组细胞起源问题进行了探讨。

多发性骨髓瘤中枢累及，如何鉴定？

医院王鲁群教授主持了医院李湘新医师的病例分享，一例以中枢神经系统症状为首发表现的NDMM，该患者56岁女性，初发左手左足麻木6天，双足疼痛3天，1周内迅速进展至瘫痪、意识障碍。实验室检查结果显示幼稚浆细胞19%，FCM：浆细胞占有核细胞2.11%，为异常浆细胞表型，1号染色体相关CKS1B基因扩增阳性（32%）。同时，β2微球蛋白：27.4mg/L；LDH:：U/L。合并多项检查结果最终诊断为：多发性骨髓瘤（IgG-λ型，D-S分期Ⅰ期；ISS分期Ⅲ期，R-ISS分期Ⅲ期，高危），颅内病变性质待查。李医生团队回顾了相关文献，文献报道CNS-MM发病女性多于男性，诊断的中位年龄为56岁（33-82岁），22%为CNS-MM初诊MM时合并，常见表现为视觉改变（36%），神经根病（27%），头痛（25%），精神错乱（21%），头晕（7%）和癫痫发作（6%；影像学表现为软脑膜浸润（38%），脑占位（34%），软脑膜浸润+占位（19%），无表现（9%）；血LDH明显升高。CNS-MM主要应从以下方面诊断：1.脑膜或/和脑实质受累；2.寻找浆细胞存在的证据：如：CNS细胞学、颅脑影像学、组织活检等。

内医院高大教授和新疆医院曲建华教授参与了讨论环节。就该患者脑脊液中是否可能存在浆细胞存在证据，以及是否可通过临床预后来明确诊断等问题进行了探讨。

47例复发/难治性多发性骨髓瘤的二线治疗探索

医院房佰俊教授主持并报告了“47例复发/难治性多发性骨髓瘤的二线治疗探索”的病例分析。房教授首先复习了多发性骨髓瘤的概念和治疗过程中面对的困难与限制，指出随治疗线数的递增，患者脱落率亦呈显著增高的趋势，因此RRMM的二线治疗方案尤为重要。应主要从以下方面选择RRMM的二线治疗方案：1.价格便宜；2.安全有效；2.可同时八项骨髓瘤细胞及其与骨髓瘤免疫微环境间的相互影响。因此他们将地西他滨作为研究重点。47位患者（中位年龄61岁）按地西他滨5mg/m2/d连用5天，与常规的硼替佐米和地塞米松联合治疗方案对比，结果发现地西他滨治疗组总反应率、反应深度和PFS均优于常规治疗方案。因此房教授指出，在Vd反应的基础上联合地西他滨可能作为RRMM重要的二线治疗方案，为RRMM患者带来良好预后。

医院罗建民教授和吉医院靳凤艳教授高度评价了房教授团队工作，并就地西他滨使用剂量依据、细胞遗传学改变、维持治疗阶段如何使用等问题进行了探讨。

多发性骨髓瘤合并MDS病例

医院赵洪国教授随后主持了中国医院李旸医师的病例分享。1例MM合并MDS的病例，该患者主要表现为反复双眼睑及下肢浮肿一个月，行相关检查，确诊为MM合并MDS，予PTAD规律化疗4个月，后患者出现下肢剧烈疼痛，再次入院，行相关检查后发现患者出现浆细胞瘤，外科手术治疗后，予2个疗程的V-DR-PACE挽救治疗，后患者疼痛症状得到改善，但四个月后再次出现下肢疼痛以及右锁骨包块，V-DR-PACE治疗效果差，经过1个疗程的CD38单抗治疗后，患者症状得到改善。李医生强调MM合并MDS-PA占MM确诊病例的约10%，容易出现化疗后的血液学毒性（白细胞低及贫血），伴有MDS-PA是MM的独立预后不良因素；MM患者EMD发生率低，中位OS不足6个月，治疗效果差，可尝试新药、化疗、放疗、鞘注的综合治疗方案，Dara不能通过血脑屏障，用于治疗EMD的疗效需要进一步研究。

医院苏丽萍教授和南京大医院陈兵教授参与了讨论环节。并就骨髓瘤合并贫血的鉴别诊断、MDS和MM同时发生的机制等方面进行了探讨。

从细胞免疫治疗中获益的一个多线难治的多发性骨髓瘤病例分享

医院牛挺教授主持了同科室的廖益医师病例分享环节。一例九年的多线复发难治的老年多发性骨髓瘤IgG-κ型合并有骨髓瘤骨病的病例，患者表现为腰背疼痛，左下肋骨后支压痛，在经过5个疗程的Dara治疗后达到CR。廖医生强调了抗BCMACAR-T治疗多药耐药且多线复发MM的总体有效率多在80%以上，CR\sCR多在50%以上，无进展生存超过12个月，安全性可接受。医院团队的回顾性研究中提示抗BCMACAR-T细胞类免疫治疗的预后：治疗后两个月达到PR，治疗后四个月达到VGPR，治疗后六个月达到CR，成功使患者获得深度缓解，不良反应可控可预测。

上海交通大医院糜坚青教授和第四医院高广勋教授高度评价了医院团队的工作，并就Car-T治疗的毒副反应及Dara免疫治疗等方面进行了探讨。

感谢各位讲者精彩纷呈的病例分享以及各位嘉宾高屋建瓴的见解点评，疑难浆细胞病论坛部分圆满结束，随后的学术专题报告同样精彩。

苯达莫司汀在浆细胞疾病中的应用

医院李振宇教授主持了本环节，医院李娟教授报告中详细介绍了苯达莫司汀的作用特点及机制，在多发性骨髓瘤（MM）中的发展历史及研究现状，同时展示了中大一院髓外浸润MM患者使用含苯达莫司汀方案的临床研究及疗效：7例患者中，6例经1疗程化疗后，肿块均有缩小，1例尚未进行疗效评估，有效率85.7%（6/7），患者主要不良反应为骨髓抑制，其中淋巴细胞减少发生率为%，血液系统之外不良反应较轻微。李娟教授指出苯达莫司汀方案治疗多发性骨髓瘤疗效肯定，但由于目前在国内其适应症主要为淋巴瘤，因医院伦理会批准。

ThemanagementofMultipleMyelomaintheeraofpost-COVID19

医院钟玉萍教授主持的本环节，ShajiKumar教授为我们详细介绍了MM的危险分层和修正的ISS分级，并分享了对于多发性骨髓瘤新诊断和复发患者的治疗方案和建议，以及在新型冠状病毒疫情期间骨髓瘤治疗的一些注意事项。指出MM的治疗手段不断进步，生存时间显著延长，但仍然是一种慢性疾病。骨髓瘤的治疗需要长期的策略，关键是在特定阶段提供最好的治疗方法。临床上使用风险分层方法（主要通过检测特定基因异常），对不同危险程度的患者给予不同的治疗方案，将有助于患者获得更好的预后，未来将开展更加个体化的治疗方法。

OptimizeStemCellmobilizationinMyeloma

医院付蓉教授主持了接下来的课题，NicolausKroeger教授为我们介绍了造血干细胞移植的发展历史以及移植的步骤，其中干细胞采集是移植中非常重要的一步。NicolausKroeger教授分享了骨髓瘤干细胞动员的优化一些观点：基于化疗的动员与未化疗动员相比具有更高的细胞产量，在晚期疾病中尤其有价值，但会导致中性粒细胞减少发热、感染性并发症等不良反应升高。在低动员情况下，抢先采集是收集足够CD34+细胞的可行方法。新药物作为多发性骨髓瘤的诱导治疗可以影响CD34+细胞的采集数。与单纯G-CSF或G-CSF联合化疗相比，普乐沙福不会动员肿瘤细胞，并且在骨髓瘤大剂量化疗后仍可以采集到可观数量的干细胞数目。

VRd方案在多发性骨髓瘤中的应用

医院刘竞教授继续主持学术环节，医院杜鹃教授在会中指出在治疗多发性骨髓瘤中RVd是国内可及方案的最佳诱导组合。RVd组合不仅具有对肿瘤细胞的直接杀伤作用，同时可作用于肿瘤所处微环境。既往从PhaseII和III临床研究已证实RVd方案对于适合移植/不适合移植患者均可延长PFS和OS；RVd三药方案治疗TNENDMM中位TTNT较Vd两药方案显著延长；RVd相对VTd方案疗效更佳，副作用更小，特别是针对高危患者。因此杜鹃教授提出目前RVd方案是MM初诊的适合/不适合移植首选推荐。此外，对于不适合移植的NDMM患者，改良的RVd（RVd-lite）方案患者生存获益显著，耐受性较好，可适用于老年人。

淀粉样变性的诊治进展

医院黄湘华教授主持了大会最后一个学术环节，PaoloMilani教授为大家分享了淀粉样变性的诊治进展，指出：早期诊断（在症状出现之前）对于淀粉样变性十分重要。淀粉样变性临床表现不具有特异性，诊断是困难的，需要足够的技术手段（如电子显微镜和质谱分析），基于生物标记的方法是掌握风险可控方法的基础，同时也必须基于有效的血液学反应评估进行评价。MRD在评估淀粉样变性中很重要，未来可能会改变淀粉样变性的治疗方式。化疗、靶向药物治疗、免疫疗法的新联合提供强有力的前期方案，可能会改变淀粉样变性患者的预后。

会议总结

“一年一度秋风劲，不似春光，胜似春光”，同道们的倾力讲演使今日的长沙格外精彩，中国医师协会第六届多发性骨髓瘤学术会议暨湖南省第七届多发性骨髓瘤高峰论坛到此已圆满结束，感谢所有的台前幕后的组织者和工作人员。

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