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每日学习角膜病和巩膜病眼科主治医师眼
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
1．铜绿假单胞菌导致角膜迅速溶解坏死的主要原因是
A．铜绿假单胞菌生长速度快
B．角膜的微环境适合铜绿假单胞菌的生长
C．铜绿假单胞菌分泌的胶原酶降解角膜胶原纤维
D．引起了机体的抗原抗体反应
E．以上都不正确
正确答案：C 解题思路：革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。也见于使用了被铜绿假单胞菌污染的荧光素纳溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。主要原因在于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，因此导致角膜快速溶解的原因选择C。
2．革兰阳性菌引起角膜溃疡最主要的临床体征是
A．地图状或树枝状溃疡
B．圆形或椭圆形脓肿病灶
C．液化样角膜坏死
D．环形角膜基质脓肿
E．苔藓状角膜溃疡
正确答案：B 解题思路：革兰阳性球菌角膜感染常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、慢性单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白基质浸润。革兰阴性菌感染则表现为角膜快速地液化性坏死。地图或树枝状溃疡是病毒性角膜溃疡上皮型的特点，环形角膜基质脓肿是棘阿米巴角膜溃疡的特征性改变，而苔藓状角膜溃疡则提示真菌性角膜溃疡感染的可能。因此本题的正确答案为B。
3．化脓性角膜溃疡进行角膜刮片和培养等实验室检查证实病原菌是丝状菌属，首选的局部治疗药物是
A．两性霉素B
B．纳他霉素
C．氟胞嘧啶
D．咪康唑
E．氟康唑
正确答案：B 解题思路：这是一道考查真菌性角膜溃疡首治药物方案选择知识点的题目。目前局部使用抗真菌药治疗包括多烯类（如0．25%两性霉素B眼药水、5%纳他霉素）咪唑类（如0．5%咪康唑眼药水）或嘧啶类（如1%氟胞嘧啶眼药水），其中0．15%两性霉素B和5%纳他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5%纳他霉素，如果病原菌是酵母菌属，则可选用0．15%两性霉素B，因此本题的正确选项是B。
4．下列不属于单纯性巩膜外层炎临床表现的是
A．急性发病，周期性发作
B．复发部位不固定
C．巩膜表层和球结膜弥漫性充血水肿
D．常合并虹膜睫状体炎
E．有自限性
正确答案：D 解题思路：该题考查的是对单纯性巩膜外层炎临床表现的理解。单纯性巩膜外层炎为急性发病，周期性发作。复发部位不固定，表现为表层巩膜和球结膜弥漫性充血水肿。此病有自限性，持续1周至数周，一般不合并葡萄膜炎。因此选D。
5．下述哪项特点对诊断细菌性角膜炎最有意义
A．连续佩戴角膜接触镜1周后发生角膜炎
B．感冒发热、疲劳后发生角膜炎
C．角膜溃疡的程度非常重，尽管患者的症状并不严重
D．出现明显的前房积脓等虹膜睫状体炎表现
E．出现大量的黏液脓性分泌物
正确答案：E 解题思路：该题测试考生掌握细菌性角膜炎鉴别诊断能力。A可以是细菌，也可以是真菌或棘阿米巴等角膜炎，B更符合单孢病毒性角膜炎，C是真菌性角膜炎的特点，D在任何严重的角膜炎均可出现。A～D均为干扰答案。而大量黏液脓性分泌物是细菌性角膜炎的典型特点。因此，答案为E。
二、A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
6．患者，女性，16岁，诉双眼视力进行性下降十余年，验光不能矫正。角膜中央前弹力层下可见灰白点状混浊，大小不等界限清楚，病灶之间角膜完全正常透明。单眼接受角膜移植手术后病理检查提示：颗粒为玻璃样物质，用Masson三重染色呈鲜红色。此患者的诊断是
A．角膜脂质沉积
B．基底膜营养不良
C．颗粒状角膜营养不良
D．格子样角膜营养不良
E．斑状角膜营养不良
正确答案：C 解题思路：颗粒状角膜营养不良是常见的角膜营养不良之一，属常染色体显性遗传。目前研究证实颗粒状角膜营养不良为5q31位点上的角膜上皮素基因发生改变所致。患者双眼对称性发展，青春期后明显。发病时除视力有不同程度下降外，可不伴随其他症状。当角膜上皮出现糜烂时可出现眼红与畏光。角膜中央前弹力层下可见灰白点状混浊，合成大小不等界限清楚的圆形或不规则团块，形态各异，逐步向角膜实质深层发展，病灶之间角膜完全正常透明。病理组织学具有特征性，角膜颗粒为玻璃样物质，用Masson三重染色呈鲜红色，用PAS法（过碘酸一雪夫染色）呈弱染，沉淀物的周围部位被刚果红着染。因此从题干提供的信息可以得知，正确的诊断应该是C。
7．患者，男性，右眼角膜异物剔除术后1天，角膜形成溃疡，发展迅速，呈液化性坏死，1周内波及全角膜。首先考虑的致病菌是
A．表皮葡萄球菌
B．肺炎球菌
C．铜绿假单胞菌
D．枯草杆菌
E．腐生葡萄球菌
正确答案：C 解题思路：革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴角膜接触镜引起的感染。也见于使用了被铜绿假单胞菌污染的荧光素钠溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。从题干提供的信息分析，最可能的致病菌是C。
8．患者，男性，45岁，左眼被谷粒射伤后红、痛、视力下降一月余。眼部检查：左眼视力0．04，眼睑轻度红肿，睑痉挛（±），混合充血（＋＋＋），角膜中央偏下方见菊花团样灰白色病灶，大小约5mm×6mm，略高于角膜表面，病灶中央部溃疡，前房下方见黄白色积脓，高2mm，瞳孔7mm×7mm（曾用过1%阿托品）。根据上述表现，最可能的诊断是
A．细菌性角膜溃疡
B．真菌性角膜炎
C．坏死型角膜基质炎
D．棘阿米巴角膜炎
E．盘状角膜炎
正确答案：B 解题思路：该题测试考生对感染性角膜炎的鉴别诊断能力。考生应掌握各类型角膜炎的鉴别，题干中提供的左眼禾谷外伤、病灶特点及1个月余病程，虽不能确诊（确诊需实验室诊断），但最可能的诊断应为真菌性角膜炎。因此，正确答案为B。
9．患儿4岁，夜间视力差。有长期腹泻史，呈营养不良外观。双眼结膜无光泽，色调污暗，睑裂区内外侧结膜上见到基底朝向角膜缘的三角形泡沫状上皮角化斑，角膜上皮干燥、无光泽。可能的初步诊断是
A．睑裂斑
B．角膜营养不良
C．角膜软化症
D．干眼综合征
E．继发角膜变性
正确答案：C 解题思路：角膜软化症由维生素A缺乏引起，主要病因为伴有麻疹肺炎、中毒性消化不良等病程迁延的疾病，或慢性消耗性疾病病程中未及时补充维生素A等情况。也见于消化道脂类吸收障碍导致维生素A吸收率低。双眼缓慢起病，夜盲症往往是早期表现，睑裂区内外侧结膜上见Bitot斑。角膜上皮干燥、无光泽、感觉迟钝，出现灰白混浊。结合患儿的病史和眼部特征性的临床表现，正确的诊断是C。
10．患者，男性，68岁，双眼角膜周边部见环形灰白混浊，与角膜缘之间有透明角膜相隔，应诊断为
A．蚕食性角膜溃疡
B．带状角膜变性
C．边缘角膜变性
D．角膜老年环
E．颗粒状角膜营养不良
正确答案：D 解题思路：角膜老年环是角膜周边部基质内的类脂质沉着。病理组织学上，类脂质主要沉积于靠近前、后弹力层的部位。50～60岁老年人中，约60%有老年环，超过80岁的老人几乎全部有老年环。双眼发病。起初混浊在角膜上下方，逐渐发展为环形。该环呈白色，通常约1mm宽，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。从题干描述的体征可判断为角膜老年环，选择D。
三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。
（11－12题共用题干）
患者，男性，45岁，农民，右眼被谷粒击伤后红痛伴视力下降15天。视力0．02，刺激征＋，混合充血，角膜中央偏鼻下方有5mm×4mm灰白色致密的斑块状隆起病灶，边缘有沟状凹陷，深层基质有羽毛状浸润，前房灰白积脓高约2mm。
11．患者最可能的初步诊断是
A．细菌性角膜溃疡
B．真菌性角膜溃疡
C．病毒性角膜溃疡
D．棘阿米巴角膜溃疡
E．蚕食性角膜溃疡
12．哪项处理措施不恰当
A．角膜刮片染色或培养寻找病原体
B．眼部局部应用敏感药物控制感染
C．使用散瞳剂扩瞳
D．局部使用糖皮质激素减轻炎症反应
E．药物治疗无效或角膜即将穿孔甚至已经穿孔时行角膜移植
正确答案：11．B；12．D
（13－15题共用题干）
患者，女性，右眼接受白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术后，第2天发现角膜水肿，前房可见与角膜相连的透明膜状物。
13．患眼可能发生了
A．术后葡萄膜炎
B．术后眼内炎
C．后弹力层撕脱
D．晶状体皮质残留
E．晶状体前囊与角膜粘连
14．观察数天后，角膜水肿持续加重，后期出现角膜上皮水泡，此时发生了
A．角膜感染
B．角膜内皮失代偿
C．葡萄膜炎
D．角膜变性
E．继发性青光眼
15．针对目前的病变，最适合的治疗方案是
A．板层角膜移植术
B．羊膜覆盖
C．配戴治疗用角膜接触镜
D．抗生素滴眼液滴眼
E．穿透角膜移植术
正确答案：13．C；14．B；15．E
四、B1型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（16－17题共用备选答案）
A．眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃疡
B．椭圆形、带匍行性边缘的中央基质溃疡，且溃疡较深，后弹力膜有放射性皱褶，伴前房积脓
C．角膜液化性坏死，溃疡灶表面大量黄绿色黏稠物
D．角膜中央部基质呈盘状水肿，角膜上皮完整
E．角膜病灶表面微隆起，溃疡周围有浅沟及"卫星灶"，伴有黏稠的前房积脓
答案ABCDE16．肺炎球菌性角膜炎的临床特征是
答案ABCDE17．真菌性角膜炎的临床特征是
正确答案：16．B，17．E
（18－19题共用备选答案）
A．细菌性角膜溃疡
B．真菌性角膜炎
C．单纯疱疹病毒性角膜炎
D．棘阿米巴角膜炎
E．神经麻痹性角膜炎
答案ABCDE18．角膜溃疡病灶严重，相对之下，患者只有轻度的眼痛
答案ABCDE19．剧烈疼痛，放射状角膜神经炎，环形角膜浸润
正确答案：18．B，19．D
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