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眼科小动物眼睑位置和功能异常诊疗方法
眼睑内翻
眼睑内翻是指眼睑的边缘向眼球方向内卷的眼病。这种问题在很多品种动物都很常见。很多原因都会导致眼睑内翻的发生，如先天结构发育性、痉挛性、瘢痕性或眼球位置的改变（眼球内陷）。先天结构发育性眼睑内翻常见于犬，但在猫并不常见。结构发育性眼睑内翻大多数情况下会影响双眼，但也有时会仅出现于单眼，或两眼间内翻的程度显著不同。眼睑内翻发生在下眼睑的概率远大于发生在上眼睑。在一些严重的病例，也可能会因为眼睑过长而造成内翻，但是这种内翻多数局限于眼睑边缘的某个区域。短头犬的眼睑内翻多发生于鼻侧，而对于大型犬或宽颅骨犬的眼睑内翻多发生于下眼睑的外侧或外眦处。结构发育性眼睑内翻在很多品种都公认是由遗传因素造成的，如松狮犬、英国斗牛犬、沙皮犬、大丹犬、藏獒、拉布拉多犬、金毛巡回犬等。尽管早在动物睁眼后即可发现很多结构发育性眼睑内翻，但很多动物直到后来因为头颅和面部皮肤发育不成比例时才会表现出临床症状，甚至有些个体在成年后眼睑内翻会消失。正因为如此，对于幼年动物的眼睑内翻，大多数情况下，我们要推后进行永久矫正手术，最好等到动物面部发育正常后再进行手术。
痉挛性眼睑内翻是由眼睛的其他问题引起的，如角膜溃疡、非溃疡性角膜炎、结膜炎或葡萄膜炎。这种问题在猫发生的概率相对较大，这是因为很多时候猫疱疹病毒会导致角膜发生问题。但是，不管何种原因造成的眼睑内翻，都会表现出倒睫，所有眼睑内翻的病例都会表现出眼睑痉挛的症状。在进行永久眼睑内翻矫正术前，一定要考虑所有造成眼睑痉挛的因素，否则术后可能会出现眼睑外翻的症状。
所以建议术前按照如下步骤鉴别诊断造成眼睑内翻的原因。
（1）在局部使用麻醉眼药后，评估眼睑内翻改变的程度。
（2）进行泪液产量检查。
（3）进行荧光素染色，因为溃疡也可能导致眼睑内翻，这会加重眼睑内翻的症状。
（4）用放大设备检查是否有睫毛异常。
（5）用裂隙灯检查是否有房闪，并用眼压计检查眼压。
尽管控制了潜在的问题，但很多情况下结构发育性眼睑内翻还需要使用外科手术进行矫正。
临床表现：眼睑向眼球方向内卷（如下图），但并非所有眼睑内翻的症状都非常明显，比如当动物在诊室内兴奋时就很难观察到。
图1犬眼睑内翻
一般来说，眼睑内翻有如下症状。
（1）眼睑痉挛加重了眼睑内翻的程度。
（2）局部的脓性分泌物增多或泪溢。
（3）眼睑周围被毛湿润且因为与泪液反应，造成颜色改变。
（4）动物抓蹭眼睛的频率增多。
（5）角膜溃疡。
（6）对于慢性经过的病例，角膜会出现色素沉积或大量的新生血管。
（7）结膜充血。
治疗：下文将列举几种常见的矫正眼睑内翻的方法。应根据面部发育的状况、品种、眼睑内翻的位置和程度决定手术方法。尽管不同的手术方法存在差异，但必须遵从统一的原则。
1.手术治疗眼睑内翻的原则
（1）手术前一定要排除眼睑痉挛造成的眼睑内翻的可能性。
（2）在进行麻醉和镇静前，一定评估好多余皮肤的量，最好找个标记笔做记号，如果双眼均需进行手术，一定要考虑到术后美观对称的问题。
（3）最大限度地减少对组织的损伤。
（4）没有必要切除眼轮匝肌，因为这样会造成更多的出血，并且会耽误时间、增加术后感染机会和加重术后水肿。
（5）使用细的缝合线（一般犬猫使用4-0或是更细的）。
（6）使用小的、细的棱针。
（7）带伊莉莎白项圈直到术后2～3d。
（8）手术后连续服用止疼药物7～10d。
（9）术后的一段时间内，可能会因为局部肿胀导致暂时的过度矫正现象，不用过分担心，随着局部肿胀的消失，症状就会有所改善。如果需要进行两次手术，一般要等到第一次手术后的4～6周再进行。
（10）如果考虑将来可能需要两次手术，可以过度切除部分眼睑，造成暂时瘢痕化的眼睑外翻。
2.手术治疗眼睑内翻的主要方法
（1）暂时性“订书器”（手术缝合器）技术对于某些品种动物，眼睑内翻的程度会随着动物的成熟而加重，所以永久性矫正手术最好等到动物面部发育成熟后再进行。有些幼龄动物会出现眼球后脂肪缺少，造成暂时性眼睑内翻，这也是不适合做永久眼睑矫正手术。但是所有这些病例都适合进行暂时性眼睑矫正手术，过去我们曾用很多吊线的方法进行手术（如下图），但大多数需要进行全身麻醉才能完成，并且局部损伤也较大。
图2暂时掉线矫正眼睑内翻
目前最先进的方法是使用外科手术用的缝合器，这种方法的优点在于操作简单、快捷，并且对组织创伤小、刺激性小，在体内保留时间长（如下图）。当然手术后也需要戴几天伊莉莎白项圈。有些动物可能先后需要几次进行暂时矫正手术，直到动物面部成熟时才能进行永久性矫正手术。
图3手术缝合器矫正眼睑内翻
（2）楔形切除术如果眼睑内翻是由于眼睑过长导致的，可以将下眼睑的全层部分切除，一般从靠近外眦侧切除，手术方法与治疗眼睑发育不良相同。假如眼睑内翻同时伴发眼睑形态的改变，这时就应该将其切除，但是一定要避免在内眦处进行此手术，因为存在很大的风险。眼睑缝合时，内外两层结构需要分别缝合（如下图）。
图4眼睑外侧楔形切除术
（3）Hotz-Celsus法大多数品种遗传性、简单的和结构性眼睑内翻都可以使用Hotz-Celsus法（如下图）。最初切口位置应该选择在眼睑边缘有毛和无毛交界的区域。常见的一种错误就是切口位置距离睑缘过远，这种方法最大的遗憾是切除同等大小的组织，但是机械性矫正内翻的程度最小。最初切口的长度取决于内翻部分眼睑的长度。用拇指轻轻将内翻处的下眼睑慢慢往外翻，直到看到整个眼睑边缘（眼睑腺的开口）。另外的线索是找那些出现脱色素、眼睑水肿和脱毛的眼睑区域，这是因为内翻的眼睑经常被泪液打湿造成的。很多时候临床医师在计算内翻的眼睑长度时总是过短。事实上，我们在临床操作过程中，术后轻度的外翻是可以接受和允许的。眼睑内翻手术的最“艺术”之处在于如何决定内翻程度最严重眼睑组织的切除量。最重要的一点是切除组织最多的部位一定应该是内翻程度最严重的部位，尽管有时切除的组织不对称。
图5Hotz-Celsus技术治疗下眼睑中央区的眼睑内翻
通常建议使用64号小手术刀片切开皮肤，然后使用V形的肌腱剪剪去多余的皮肤，最后使用4-0到6-0的尼龙线或丝线间断缝合伤口。缝合伤口时要先从切口中央开始缝，然后逐渐对称地缝合两侧，这样可以保证内翻最严重部位组织对合得最好。标准的手术后用药应该包括局部抗菌素软膏、伊莉莎白项圈、全身给予非甾体类抗炎药。没有必要全身给予抗菌素。伤口的缝线一般于10d后拆除。
（4）外侧眼睑内翻的剑型方法剑型切开术主要用于矫正外眦的眼睑内翻，但本质上并不能增加眼裂的大小，如果上下眼睑长度不对称或眼裂过小则不适合采用此种手术方法。外眦处皮肤用组织钳固定，采取类似Hotz-Celsus的手术方法，但切口的形状有所不同。使用15号刀片切开皮肤和眼轮匝肌，切口深度依据内翻的程度而定，切口距眼睑边缘1～1.5mm，去除皮肤和眼轮匝肌层可以使用肌腱剪（如下图）。
图6剑型手术方法
手术切口使用4-0到6-0的不可吸收线间断缝合即可。
（5）下内眼睑内翻和短头犬眼综合征的内眦成形术短头犬经常会出现眼睑、结膜和角膜的病变，而短头猫并不常见，所以把这类疾病统称为短头犬的眼综合征，大多数情况下会表现出如下症状：①下侧内眦的眼睑内翻；②品种特异性眼球突出；③兔眼（睡觉时眼睛不闭合）；④内眦处有倒睫；⑤鼻皱折处有倒睫；⑥色素性角膜炎；⑦泪溢。
短头犬的眼综合征有时会因双行睫的问题而使症状加重，并且使泪液产量减少和质量下降。
内眦成型术提供了一种方法，几乎可以解决所有的短头犬眼综合征，通过缩短上下眼睑，并切除内侧肉阜，就可以矫正内侧的眼睑内翻，减少角膜的暴露时间，并解决鼻泪管堵塞的问题（如下图）。这种手术方法适合眼球突出和兔眼造成角膜损伤的病例。对于非常严重的病例，可能需要同时进行内眦和外眦的成型术。建议在使用放大装置的情况下操作。动物背腹位仰卧保定，颈部前屈，最好用头枕固定，这样就能在术中更精确地评估需要切除组织的多少。最重要的是要避免在术中碰到泪点。术后护理同其他眼睑的手术。
图7内眦成型术缩短了眼裂长度
眼睑外翻眼睑外翻是指睑缘离开眼球，向外翻转，睑结膜不同程度地暴露在外，常伴有睑裂闭合不全。大多数情况只是不同程度地影响下眼睑。在临床上眼睑外翻发病率比眼睑内翻要低得多。因遗传性造成面部皮肤松弛而引起结构性眼睑外翻的常见品种有巡回犬、寻血犬、可卡犬和圣伯纳犬（如下图）。
图8眼睑外翻
眼睑外翻在这些品种犬中非常常见，以至于这些品种犬眼睑外翻的临床症状不是特别典型时，我们都会认为是正常现象。瘢痕化的眼睑外翻是通常我们所说的眼睑外翻的一种特殊情况，大多数是因为外伤或原来眼睑内翻矫正过度所致。犬的这种问题很常见。无论何种原因导致的眼睑外翻，如果不治疗，严重时都会造成角膜和结膜的病变。
临床表现：轻微的眼睑外翻仅在靠近内眦部出现下眼睑边缘离开眼球表面，下泪点向外不能吸引泪湖的泪液以致泪溢，泪液的长期浸渍可导致局部产生湿疹。严重的眼睑外翻整个眼睑都向外翻转，使结膜暴露。结膜长期暴露可导致干燥充血。因眼睑闭合不全，角膜失去保护，可发生干燥和上皮脱落，严重时可发生暴露性角膜溃疡。
治疗：只有当眼睑外翻导致结膜炎、角膜炎或因为泪溢导致脱落性睑炎，以及干眼病症状加重时，才有必要进行手术矫正。在临床上，很多患轻微眼睑外翻的动物不会表现出任何不适，所以在这种情况下进行眼睑外翻矫正手术的必要性就不是特别大了。在临床上进行眼睑外翻矫正手术的病例远少于眼睑内翻矫正手术的病例。我们所介绍的手术眼睑外翻方法一般用于单纯的、简单的眼睑外翻病例。如果同时患有眼睑内翻和眼睑外翻，这种手术会非常复杂，没有经验的临床医生不要轻易尝试这种手术。
“V-Y”眼睑成形术“V-Y”眼睑成形术主要适用于瘢痕性眼睑外翻（如下图）。特别适用于广泛性、瘢痕性眼睑外翻。这种手术主要是先在下眼睑做一与外翻的眼睑等长且平行的三角形皮瓣，三角形皮瓣以眼睑侧为基底，并从三角形的两个边将皮瓣与下面的瘢痕分离。
图9“V-Y”成形术主要用于治疗轻度瘢痕性眼睑外翻
然后逐渐从远端用3-0到5-0的尼龙线或丝线结节缝合垂直于眼睑的皮肤。缝合的部分将眼睑向上顶，直到将眼睑恢复到正常位置时，就停止缝合垂直部分的位置。有一点需要注意，垂直部分的长度最好比所需的长度长2～3mm。最后结节缝合三角形的两个边，使局部形成了Y形。
眼睑闭合不全眼睑闭合不全亦称兔眼，指睡眠或试图闭眼时眼睑不能完全闭合，致使部分眼球暴露。
病因：眼睑不能闭合的最常见原因是面神经麻痹，导致眼轮匝肌收缩功能障碍，其次还有眼眶容积和眼球大小比例失调的原因，如眼眶肿瘤、外伤性眼球突出、慢性青光眼等。
临床表现：可见结膜充血、干燥、过度角化、角膜上皮干燥脱落，严重病例可致角膜溃疡。
诊断：眼睑不能自然闭合或闭合不全，结膜充血、干燥，角膜荧光素染色检查呈阳性。
治疗：首先针对病因治疗，如一时无法去除病因的病例，应该及时采取角膜保护措施。可以使用各种类型的人工泪液频繁点眼，夜间时可以使用抗生素眼膏或含透明质酸钠的凝胶涂眼，避免角膜干燥和溃疡的发生。对于神经麻痹性眼睑闭合不全，可在眼裂区内外侧分别各做一个永久性睑缘缝合，可有效避免暴露性角膜炎。对于突眼性眼睑闭合不全，应针对病因治疗突眼，必要时可行睑裂缝合术，作暂时性保护治疗。
眼睑外伤眼部血液循环非常丰富，只要手术修复得好，伤口愈合速度很快。为了保证最佳的术后效果，需注意如下几点内容。
（1）因为眼睑的血液循环丰富，即使很小的伤口或手术，也会引起眼睑皮肤的严重水肿和变形。
（2）涉及眼睑的外伤越早手术越好，但前提是动物状况符合手术条件。
（3）当发现眼睑有外伤时，整个眼睛的附属器官也要进行仔细检查，包括角膜、结膜、巩膜、泪点等。
（4）所有的病例都应冲洗鼻泪管。
（5）眼睑的缝合线一定要避免接触到角膜，否则引起更严重的角膜问题。
（6）眼睑闭合时，睑缘一定要准确对齐，并缝合两层。
（7）为了防止术后发生局部感染，应在术后及时给予全身广谱抗生素（阿莫西林克拉维酸或头孢菌素）治疗。
（8）手术后为了防止局部自我损伤，最好给动物戴伊莉莎白项圈，并同时给予止痛药物控制继发的炎症。有时局部热敷也是一种不错的选择。
治疗：小于1/3眼睑的损伤，按照常规方法消毒后可直接将断端吻合即可。假如损伤过长，可能就需要使用组织重建的方法进行修补。在准备手术过程中，操作要轻，因为粗暴的操作会加剧肿胀。在清创过程中，也要特别小心，不要使已经缩短的眼睑再受到损伤。缝合要严格按照标准的双层缝合法（如下图）。
图10标准的双层缝合技术
手术前后都要给予全身和局部抗生素治疗。使用眼膏的目的主要是在控制感染的同时有润滑角膜的作用。一般来说，局部滴加糖皮质激素眼药没有必要，特别是当还患有角膜溃疡时就更要注意。全身给予非类固醇类药物，同时进行热敷都可以在很大程度减轻动物的疼痛和伤口肿胀，术后需要使用伊莉莎白项圈防止自我损伤。
泪点的损伤就会导致瘢痕的形成，并最后导致泪液引流不畅，临床表现为泪溢。所以还是应尽量修补受损的泪点。
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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
