错牙合畸形伴牙槽骨缺损及其治疗方式

作者：孙良龚王博房兵

上海交通医院

　　正畸治疗的关键行为是使牙根在牙槽骨中移动，牙根周围包绕的牙槽骨是否健康一直是学术界 　　牙根表面牙槽骨缺损主要表现为骨开裂和骨开窗。年，戴维斯（Davies）等在干头颅牙槽骨缺损的研究中首次发现并定义了骨开裂与骨开窗。骨开裂是从牙间牙槽嵴顶水平向根方至少4mm的连续骨皮质缺损，骨开窗是不累及牙槽嵴顶的牙槽骨缺损，会导致局部的牙根暴露。

牙槽骨缺损的发生率与病因

　　很多学者以干头颅为研究对象，研究牙槽骨开裂和骨开窗在牙周健康且无缺牙的人群中的发生率，骨开裂的发生率为0.99%~13.4%，骨开窗的发生率为0.23%~16.9%。

　　卡琳（Karine）等采用锥形束CT（CBCT）比较骨开窗与骨开裂在安氏Ⅰ类错（牙合）畸形与安氏Ⅱ类1分类错（牙合）畸形中的发生率，结果显示骨开裂和骨开窗的发生率分别为51.09%和36.51%，高于以往采用干头颅为研究对象的正常（牙合）人群，且安氏Ⅰ类骨开裂的发生率高于安氏Ⅱ类1分类。

　　自牙槽骨缺损被学术界 　　尼米杰安（Nimigean）等在CBCT上测量了骨缺损牙齿牙长轴与（牙合）平面垂线的成角，并与以往报道的正常值比较，结果发现这些有骨缺损的牙齿颊舌向倾斜有显著减小，认为牙槽骨缺损是非病理性的，原发性的，与牙齿萌出后在牙槽骨中处于相对突起的位置（如颊舌向错位等）有关。

　　此外Nimigean等还发现存在牙槽骨缺损的干头颅其牙齿均缺少磨耗，提示牙槽骨缺损的发生可能与磨耗不足有关，并建议可以用缺乏磨耗来预测骨开裂和骨开窗。

牙槽骨缺损的风险

　　牙槽骨开裂与牙龈退缩关系密切。罗斯特（Lost）对颗牙龈退缩的牙齿进行了骨开裂及牙龈退缩的测量，平均骨开裂深度为5.43mm，平均牙龈退缩2.67mm，得出如下结果：2.8mm的骨开裂将会引起lmm以上的牙龈退缩，在此基础上每增加0.98mm的骨开裂将会增加1mm的牙龈退缩。

　　牙槽骨缺损使正畸治疗风险增加。阿尔通（Artun）等对牙周病导致的骨缺损患者进行正畸治疗，并以未正畸治疗的牙周病导致的骨缺损患者作为对照，比较两组治疗前后骨皮质边缘高度降低情况，结果发现实验组在正畸治疗中牙槽骨缺损量进一步增加明显大于对照组。

　　温思卓（Wennstrom）等对4条比格犬进行研究，分别拔除第二和第四前磨牙，伤口愈合后在第三前磨牙近中造成角形缺损并用刻痕标记，并在牙颈部造成菌斑堆积，两个月后对第一前磨牙进行5到6个月的正畸加力使其向骨缺损区移动，第三前磨牙不加力作为对照组。结果实验组除一颗牙齿外牙均有额外的附着丧失，而对照组附着水平得到维持，提示牙槽骨缺损减少了支持牙齿的骨组织，在某些条件下（如菌斑引起的炎症），缺乏骨支持的牙进行正畸移动对牙齿和牙周的健康可能存在进一步危害的风险，因此牙槽骨缺损应该为正畸医师所 　　引导骨再生（GBR）的原理是采用口腔屏障膜在软组织和骨组织之间建立机械性生物屏障，阻止迁移速度较快的牙龈结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的成骨细胞优先进入骨缺损区，从而实现缺损区骨组织的修复性再生。

　　屏障膜在引导骨再生的过程中起着非常重要的作用，因此，这一技术也被称为膜引导技术或膜引导骨再生技术。目前GBR技术主要应用于种植和牙周领域。但目前尚未有GBR治疗骨开窗骨开裂的相关报道。

牙周加速成骨正畸

　　威尔克（Wilcko）等人通过临床研究，认为牙周加速成骨正畸（PAOO）较传统正畸具有以下优点：可扩大错（牙合）畸形的治疗范围；缩短正畸疗程；增加牙槽骨量及恢复牙周组织的完整性；通过牙槽骨改形较小程度的改善外貌；轻度埋伏牙可快速助萌。

　　诺扎里（Nowzari）等报道了一例牙列拥挤病例的PAOO治疗，该病例使用自体骨作为植骨材料，术后每两周正畸加力，疗程8个月。治疗后未发现牙周牙髓不良反应，也未见牙根吸收，且牙槽骨形态及厚度均得到保持，认为PAOO可缩短正畸治疗时间并减少牙根吸收的风险。

　　Wilcko等使用冻干骨粉与牛生物骨粉1：1配比对两例严重牙列拥挤病例进行PAOO，为期6.5个月。治疗后CT显示治疗前的骨缺损区已有低密度物质覆盖，经手术探查及术中活检新生组织HE染色确认为治疗前的骨开裂骨开窗区域已有新生骨组织覆盖，认为PAOO能够增加牙槽骨量，并有修复牙槽骨缺损的潜力。

　　基姆（Kim）等分别对两例骨性Ⅲ类错（牙合）畸形患者进行PAOO治疗：其中一例行PAOO配合传统正畸去代偿，11个月后去代偿完成治疗；另一例进行PAOO联合钛板固定GBR屏障膜进行去代偿，并于3个月后取出钛板与GBR膜，8个月完成去代偿治疗。两者治疗前CBCT均显示下前牙区有牙槽骨缺损，而治疗后CBCT显示矫治前暴露的牙根被低密度影像覆盖，提示PAOO技术对下前牙去代偿安全有效。

　　PAOO在治疗牙槽骨缺损方面目前还局限于病例报道，对其治疗牙槽骨缺损的安全性、稳定性以及长期疗效还需大样本量前瞻性研究及临床随机试验。

正畸治疗牙槽骨缺损

　　近年来，有学者进行动物实验，通过正畸治疗启动骨改建修复牙槽骨缺损。

　　瓦迪蒙（Vardimon）等对成年Wistar大鼠双侧上颌第一磨牙近中制造牙槽骨缺损，并在一周后对大鼠右上颌第一磨牙施以近中拉力，左侧不加力作为对照组。加力两周后分别测量两组骨再生面积，实验组为对照组的6.5倍，提示正畸牙移动是骨再生的刺激因素。

　　纳姆科斯基（Nemcovsky）等通过动物实验评价牙周损伤和牙槽骨损伤后正畸牙移动的骨再生情况，结果发现两组骨再生量无统计学差异，表明牙槽骨缺损在正畸治疗后也能得到一定的骨再生。

　　正畸治疗牙槽骨缺损的临床研究较为少见。牙槽骨缺损在人群中普遍存在，缺乏完整牙槽骨支持的正畸牙移动存在一定的风险。牙槽骨缺损能否进行安全的正畸治疗，以及牙槽骨缺损修复治疗的安全性、稳定性以及长期疗效有待进一步研究。

本文摘编自房兵教授发表于《北京口腔医学》杂志年第3期同名文章。专家简介

　　房兵，主任医师，教授，博士生导师，现任口腔颅颌面科副主任，正颌-正畸中心负责人，国际牙医师学院院士、美国安格尔（Angle）正畸医师学会委员、上海口腔医学会正畸专委会副主任委员、中华口腔医学会正畸专业委员会常委、中华口腔医学会颞下颌关节病及合学专业委员会常委，中国整形外科协会口腔美容专委会常委。

　　曾赴美国伊利诺伊大学芝加哥分校（UniversityofIllinoiatChicago）口腔医学院访问学者。临床主攻口腔牙颌面畸形和口腔颅颌面畸形的正畸、正畸-正颌联合治疗。主持课题10余项，作为主要负责人获国家自然科学基金3项，市局级以上课题3项，获得发明专利1项，发表论著90余篇，其中SCI收录19篇，主编著作1部，主译著作2部。参编著作4部。担任4种杂志编委，2种国外杂志审稿专家。

（另见《中国医学论坛报·今日口腔》第63期11版”）

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》

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