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胸膜炎性胸痛，诊断是啥丨病例挑战
病例挑战第一期：胸膜炎性胸痛。结合患者病史、各种检查，你将会作出什么诊断？
编译丨Maxine
来源丨医学界呼吸频道
患者情况：一般资料：44岁，女性。
主诉：近一周呼吸急促有所加重；左侧胸膜痛，无放射痛；咳嗽、白痰两天。
现病史：①活动耐力下降，活动10米出现呼吸急促。②近期接受全科医生诊疗，怀疑下呼吸道感染，口服抗生素（阿莫西林-克拉维酸钾）一疗程治疗。③近期从欧洲大陆短时旅行归，但未有其它旅行。
既往史：脑血管意外史，6年，后遗症左侧肢体功能障碍；脑血管意外后曾行颈动脉内膜切除术；高血压；高血脂；哮喘；高胱氨酸尿症。
家族史：无
用药史：无药物过敏；倍氯米松mcg吸入TTBD；沙丁胺醇mcg吸入PRN；氨氯地平5mgOD；氯吡格雷75mgOD；雷米普利2.5mgOD。
社会史：已婚；无业；无吸烟史。
一般检查：体温37.1℃；心率次/分，规律；血压/90mmHg，平卧；呼吸18次/分；SpO%，未吸氧。静息时无不适，双眼睑黄斑瘤，右颈部颈动脉内膜切除术后伤疤可视。
系统检查：①心血管系统：心音正常；颈静脉无怒张；无外周水肿及静脉血栓征象。②呼吸系统：胸廓对等扩张；反响性叩诊音；肺泡呼吸音正常；左肺底啰音。③腹部及乳房检查无异常。
实验室检查：
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心电图检查：
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窦性心动过速，心率次/分。无其它异常。
胸片：
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一
问题讨论
Q1：基于现有检查及问诊结果，目前最可能的两个诊断为？
A.社区获得性肺炎
B.哮喘发作
C.肺孢子菌肺炎
D.气胸
E.肺栓塞
F.肺水肿
解析：最可能的两个诊断分别是肺炎与肺栓塞。患者胸片显示左基底不透明，患者有呼吸急促加重，胸膜炎性胸痛与此诊断相符。白细胞数量增加，CRP和胸片符合肺炎的诊断。患者胸片也符合肺栓塞诊断。d-二聚体阳性符合肺栓塞诊断，同时d-二聚体升高也可见于很多感染和炎症过程。尽管患者有哮喘史，但目前没有支气管痉挛的证据。胸片不符合肺水肿诊断，同时缺少其他临床证据。胸片未出现气胸症状。患者没有任何免疫功能减弱症状或病史提示有肺孢子虫性肺炎感染风险。
答案：AE
Q2、患者已接受口服抗生素治疗及低分子肝素治疗，下一步首选的检查是？
A.CTPA肺动脉造影
B.痰液镜检，痰培养，药敏试验
C.经胸超声心动图
D.肺通气灌注扫描V/Sscan
解析：初步的鉴别诊断是肺炎与肺栓塞，肺动脉造影可以同时检查这两种诊断。ACR美国放射学会指出CTA是对于怀疑肺栓塞患者的首选影像检查。当无法接受CT检查时，通气灌注扫描可帮助诊断肺栓塞，但是该检查对诊断肺炎没有帮助。超声心动图可以提供对肺栓塞的诊断依据（例如，右侧肺动脉高压，三尖瓣反流，右心房扩大），并提供肺栓塞与其它疾病（如心包积液）的鉴别诊断。痰液检查对于社区获得性肺炎的诊断作用很小，对于肺栓塞的诊断也没有意义。
答案：A
本例患者CTPA结果：
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CTPA结果显示双侧肺动脉栓塞（箭头处），左肺动脉远端几乎全部堵塞。肺血管双侧肺叶及肺段分支可见充盈缺损。
Q3.下面哪项是肺栓塞溶栓治疗的明确适应证？
A.右心室压力增大
B.血流动力学改变
C.CTPA显示大面积血栓压力
D.继发于肺栓塞的院外心脏骤停
E.预防肺动脉高压
解析：最新NICE/ESC/ACCP指南指出溶栓指征为：血流动力学改变或心源性休克（血压＜80/40mmHG或心率＞bpm）。随机控制试验的meta分析结果显示，与单一抗凝治疗相比，运用溶栓治疗的肺栓塞伴血流动力学改变患者的死亡及复发风险显着降低，而在无血流动力学改变的患者中无此优势。
但仍有一些研究对溶栓治疗在有高风险因素的患者中使用存在争议：
在非大面积肺栓塞伴有明确右心室高压（超声心动显示右心压力升高，肌钙蛋白/脑钠肽BNP升高）是否应该接受溶栓治疗？
实验发现接受溶栓治疗的患者与接受单一肝素治疗的患者有显着差异。差异受到是否在溶栓治疗中接受安慰剂的影响。两组人群的死亡率及复发率本身没有显着差异。
尽管没有大量数据支持，但仍有一些理论支持溶栓治疗对于肺栓塞治疗的优势：
慢性血栓栓塞疾病会对肺血管有严重损害，并可能导致肺源性高血压。（为比标准抗凝治疗更快速减少栓子负担，溶栓治疗可能有助于降低继发性肺源性高血压风险；未有充足有力的临床试验证实）
慢性血栓栓塞疾病是造成心脏骤停的主要原因。（对非选择性院外心脏骤停进行溶栓治疗的大量随机对照试验中显示，早期溶栓治疗对存活率影响不大；心肺复苏指南仍建议视情况考虑溶栓治疗）
答案：B
本例患者未接受溶栓治疗。
Q4.该病人患有高胱氨酸尿症，现在同时拥有动脉及静脉（脑血管意外史）栓塞疾病。以下哪些情况也与增加动静脉栓塞疾病风险有关？（多选）
A.抗磷脂综合征
B.抗凝血酶缺乏
C.贝切特综合征
D.第五凝血因子突变
E.肾病综合征
解析：以下情况与静脉栓塞疾病风险增加有关：①抗凝血酶缺乏；②第五凝血因子突变：最常见的遗传性易栓症，约占5%；③肾病综合征；④阵发性夜间性血红蛋白尿；⑤真性红细胞增多症；⑥蛋白C缺乏症；⑦凝血酶原GA。在不明原因的静脉血栓栓塞患者后续治疗中，癌症诊断率呈上升趋势，因此，这些患者适当的调查可能可以发现潜在的恶性肿瘤。
答案：AC
Q5.除了促凝血作用以外，以下还有哪些是高胱氨酸尿的特征？（多选）
A.主动脉窄缩
B.马蹄肾
C.马凡综合征体质
D.IQ降低
E.晶状体上脱位
解析：高胱氨酸尿症患者还可能出现晶状体下脱位（可能出现在马凡综合征患者中）以及动脉及静脉的血栓栓塞。高胱氨酸尿症是蛋氨酸的先天性代谢缺陷。最常见的原因是胱硫醚β-合酶的常染色体隐性遗传。高胱氨酸尿症会导致一系列结缔组织、肌肉、心血管系统和中枢神经系统的异常。目前建议补充维生素B6及叶酸，防止蛋氨酸摄入为治疗手段，但没有明确的治疗手段存在。
答案：CD
二
总结
本例患者我们以华法林开始抗凝治疗，持续给予低分子肝素，直到INR维持2.0-3.0。对潜在促凝血状态的患者应及时给予抗凝治疗以保证他们的生存。
本病例重要知识点：①对于肺炎与肺栓塞的鉴别诊断是常见的诊断难题。②患者通常要求明确诊断的过程中同时包含基础治疗。③在此病例中，详细的病史采集和临床检查揭示了患者血栓栓塞的潜在原因。④尽管有许多新药可以使用，但对肺栓塞患者的治疗，华法林仍是首要选择。
Reference：
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