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中重度上睑下垂的术式选择与应用
中重度上睑下垂的术式选择与应用
唐建兵，李勤，程飚，柳大烈，杨华，陈葵
上睑下垂是一种临床常见的疾病，手术矫正的方法有很多，其基本术式有提上睑肌缩短和额肌瓣悬吊两种。
手术方法
术前提上睑肌肌力测定及临床鉴别诊断
紧压眉弓以抑制额肌，上下注视时，测量提上睑肌力量：肌力≤3mm为很差，4～7mm为中等，≥8mm为良好。平视前方时，如上睑缘位于瞳孔上缘，为轻度下垂；如上睑缘遮盖瞳孔上1/3，为中度下垂；如上睑缘落至瞳孔中央水平线上，为重度下垂。通过上述方法综合判断，本组中，22眼为中度上睑下垂，14眼为重度上睑下垂。所有患者排除重症肌无力、下颌-瞬目综合征、神经源性上睑下垂等。
提上睑肌缩短法
按重睑切口线切开，去除少许眼轮匝肌，暴露睑板前缘及上缘，分离提上睑肌的表面和深面，达节制韧带水平并予以剪断，剪开提上睑肌内外侧，使提上睑肌呈游离状态。根据下垂量预计提上睑肌需要缩短的长度，在预定切除提上睑肌的位置预置3根褥式缝线，打活结缝合于睑板上缘以加强上睑提肌的力量。术中观察、调整上睑缘，使其位于角膜缘，弧度满意后打结固定，切除多余提上睑肌及腱膜，缝合重睑切口。
额肌瓣悬吊法
按重睑切口线切开皮肤、皮下肌层，在皮下与肌肉（眼轮匝肌及额肌）之间分离，达眉上2.0～2.5cm，宽2.0～2.5cm，在相当于额肌与眼轮匝肌交界处横行剪开筋膜，宽约2.0cm，并沿额肌深面向上分离，达眉上2.0～2.5cm，双侧向上纵行剪开形成额肌瓣。在眶隔和眼轮匝肌之间潜行分离，形成隧道，将额肌瓣经此隧道向下牵拉，并将其分内、中、外3个点与睑板前上缘缝合固定打活结，调整使上睑缘位于角膜上缘1mm，观察上睑缘弧度满意后即可结扎缝线，去除多余额肌组织，缝合重睑切口。
图1上睑下垂患者（左眼中度、右眼重度）手术前后对比
a.术前
b.额肌瓣悬吊术修复右眼
c.提上睑肌缩短术修复左眼
d.术后即刻
讨论
上睑下垂矫正术从原理上分为两大类，即利用额肌力量的手术和提上睑肌缩短术。利用额肌力量悬吊的手术种类很多，操作简便。但其引起的上睑运动是直线上升的，与眼睑生理的弧形的向后上方运动不相符合。术后因有额肌参与使眼睑增厚臃肿，影响外观。提上睑肌缩短术后上睑的运动方向无改变，符合生理状态。有学者认为，提上睑肌术式可以适用于大多数上睑下垂患者，并根据下垂程度分别采用折叠、缩短及反折悬吊矫正。提上睑肌肌力不足是先天性上睑下垂的直接原因，上提眼睑的过程实际上是提上睑肌和Müller肌的共同作用。提上睑肌缩短术操作中,应根据肌肉的厚薄及术中睑缘的位置来决定实际缩短量，缩短的肌肉其内侧略窄、外侧略宽才能保证良好的弧度。额肌瓣悬吊术矫正上睑下垂时，悬吊高度是平视时上睑缘位于上方角膜缘上。在实际操作时，还要根据额肌发育及肌力的强弱加以调整。缝合额肌瓣时可先试缝中间1针，观察上睑悬吊高度。对于单侧上睑下垂者，术中须稍微矫枉过正，使患侧比健侧高2mm；采用全身麻醉的患者，术前可在鼻梁上作一标志，定出睑缘高度。
额肌瓣下移，使上睑组织增多而致术后上睑臃肿，尤其是单侧患者，术后两眼反差更加明显。尽管上睑下垂矫正效果很好，但臃肿的上睑仍未能达到最佳的美容效果。防止术后上睑臃肿，笔者的经验是：①清除睑板上脂肪垫及过多的睑板上组织；②切除适量的眶脂肪；③剪除多余的肌瓣组织；④切除松弛多余的上睑皮肤。另外，因为额肌悬吊提睑为上下运动，术后的重睑皱褶随着上睑消肿、切口瘢痕软化而会牵拉变宽。为使术后双侧重睑线对称美观，设计重睑切口要比正常重睑低2mm。
