脑动脉瘤不是你说的那种肿瘤

医生，动脉瘤是良性的，还是恶性的？医生，动脉瘤能不能切除干净？其实动脉瘤不是你说的那种肿瘤。动脉瘤是一个比较复杂的疾病，是神经外科常见疾病，也是一个高风险，高难度的疾病，临床上85%的自发性蛛网膜下腔出血是由动脉瘤引起，今天我们就探讨一下关于动脉瘤很多患者比较关心的几个问题；1.动脉瘤是不是肿瘤？2.动脉瘤有什么症状？3.诊断动脉瘤需要做什么检查？4.哪些动脉瘤是需要治疗呢？5.动脉瘤怎么治疗？手术风险怎么样？6.动脉瘤会不会复发？术后还需要定期检查吗？首先，动脉瘤不是脑肿瘤，很多患者及家属一听得了动脉瘤，就特别紧张，以为得了脑肿瘤，动脉瘤是脑血管疾病，在人群中发病率约为3.2%，随着CTA及MRA影像技术的发展，动脉瘤检出率有上升的趋势，动脉瘤形成机制复杂，目前仍未完全研究清楚，通常认为颅内动脉瘤的形成是由血流动力学主导的多因素变化导致的。异常的血流动力学会增加机械负荷而改变血管壁张力，引起血管内皮细胞损伤，从而导致血管壁重塑。血管壁重塑和炎性反应，会使动脉瘤增大:在颅内动脉瘤的增大过程中，动脉瘤瘤腔内的血流模式复杂，不稳定的血流流动模式更容易促进颅内动脉瘤的发展和破裂。当血流动力学变化超过血管重塑的极限时，就会导致局部血管壁的异常膨出和降解，从而促进颅内动脉瘤的进一步增大。而增大的动脉瘤更容易破裂，增大动脉瘤的破裂风险较稳定动脉瘤高10余倍。动脉瘤破裂的相关病理机制尚不十分清楚。正常血管壁是通过平滑肌细胞增殖和管腔变化的细胞机制，来适应血流动力学作用的应激。这些细胞机制部分受浸润血管壁的炎性细胞释放的细胞因子控制。颅内囊性动脉瘤的一个共同特点是内弹力层的崩解。动脉瘤会有什么症状呢？在这里我们可将动脉瘤简单分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤（UIA），破裂动脉瘤导致蛛网膜下腔出血，一般会有突发的剧烈头痛，如果出血量大的话会导致患者意识昏迷，甚至影响脑干呼吸及循环中枢，会导致心跳呼吸停止，威胁患者生命，死亡率高达35.8%，动脉瘤破裂出血是临床上常见的急重症。而未破裂动脉瘤分为有症状性和无症状性。无症状性未破裂动脉瘤常在健康体检或其他原因需接受头部影像学检查时被发现。自发性蛛网膜下腔出血患者在检查和治疗时，有时会发现未破裂的非责任动脉瘤。症状性未破裂动脉瘤的破裂风险是无症状性动脉瘤的4.4倍。未破裂动脉瘤引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的未破裂动脉瘤大多无明显症状。但特殊部位动脉瘤可出现症状，如后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹。小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降;颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征;基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。此外，还可能引起缺血或栓塞。在中国，未破裂巨大动脉瘤(直径≥25mm)人群中，颅神经功能缺损和头痛是最常见的临床表现，发生率分别为46.0%和27.2%;诊断动脉瘤需要做什么检查呢？目前临床诊断动脉瘤常用的方法为MRA，CTA及DSA，MRA作为颅内动脉瘤患者常用的检查方式之一，对于颅内动脉瘤诊断的敏感度可达95%。随着CT分辨率不断提高，CTA检出颅内动脉瘤的敏感度、特异度已达到较高水平，但对小动脉瘤的检出仍然存在漏检的可能，也不能完全取代DSA在诊断动脉瘤中的“金标准”地位。与DSA相比，CTA在识别血管壁钙化和附壁血栓方面具有优势，对动脉瘤与颅骨的空间解剖关系显示得更为清晰，这些优势对动脉瘤的显示以及治疗方式和手术入路的选择有重要的指导意义。对于颅内动脉瘤的形态学特点，CTA对瘤囊的测量准确性较高，但对瘤颈及邻近穿支血管显示的清晰度低于DSA，由于局部容积效应，瘤颈的测量值也常大于实际值。对于瘤颈和载瘤动脉及其穿支解剖结构复杂的动脉瘤显影，仍依赖于DSA。同时，CTA较难避免颅骨和金属(弹簧圈、支架、动脉瘤夹)等因素导致的伪影，较难精确评估微小瘤颈残留。DSA目前仍然是动脉瘤诊断的“金标准”，尤其是DSA的三维重建影像，可以在任意方向上提供立体图像，便于医师观察和分析动脉瘤形态、大小以及与邻近血管和分支的位置关系，其特异度、敏感度和准确度均高于MRA、CTA等无创检查。DSA的高分辨率特征在诊断特殊形态动脉瘤上具有重要的应用价值，尤其是对直径＜3mm的微小动脉瘤的诊断。通过DSA检查，还可以有效指导术者判断是否可以对动脉瘤实施介入治疗，并对治疗风险进行评估。但DSA的检查时间较长，患者及医务工作者均需长时间暴露在X线辐射下，部分患者还可能发生DSA相关并发症，如对比剂过敏、穿刺点血肿、皮质盲或脑梗死等。哪些动脉瘤是需要积极手术治疗呢？首先，破裂动脉瘤是需要尽快手术治疗，这是全世界的共识，因为在短期内再次破裂的风险较高，且再次破裂出血患者病死率达70%以上。因为未破裂动脉瘤发病率相对较高，并不是所有的未破裂动脉瘤都需要手术治疗，对于低风险未破裂动脉瘤，随访观察是可靠且安全的办法，但一旦发现动脉瘤增大，则需尽快进行治疗，动脉瘤增大可以替代动脉瘤破裂作为风险评估的观察指标。由此可见，研究与动脉瘤破裂或增大相关的危险因素十分重要，这些危险因素在UIA破裂及增大中的作用交互性较强，1.高血压:多项临床研究结果均表明，高血压是动脉瘤增大及破裂的危险因素。2.吸烟:，对于吸烟的动脉瘤患者，其动脉瘤破裂风险较高，应对此类患者采取更积极的防治措施，但控烟对于动脉瘤增大及破裂的预防作用尚不明确。3.既往蛛网膜下腔出血史:此处的蛛网膜下腔是指既往颅内另一动脉瘤破裂出血，相应增加同一患者颅内未破裂动脉瘤破裂风险;4.家族动脉瘤史：动脉瘤患者的一级亲属患有动脉瘤，则该患者动脉瘤的年破裂率将增加17倍；5.性别：女性患者的动脉瘤更容易发生破裂；6.饮酒亦导致动脉瘤破裂风险增加。总之，在动脉瘤破裂危险因素中，高血压、吸烟、既往出血及家族史有着明确的作用，患者伴有以上危险因素时，应更积极处理动脉瘤。形态学危险因素与未破裂动脉瘤未增大比较，增大的破裂率将增加12倍，直径≥5mm为动脉瘤破裂的独立危险因素，而随着直径的增大，破裂风险进一步增加。纵横比(aspectratio，AR):AR是动脉瘤高度与瘤颈宽度之比。动脉瘤的高度是指瘤内垂直于瘤颈平面的最大距离，瘤颈宽度指瘤颈平面的最长径。AR在大于某一比值时发生破裂的风险显著增高尺寸比(sizeratio，SR):SR是指动脉瘤瘤体高度与载瘤动脉平均直径之比，平均直径是指沿血流入射方向测量的载瘤动脉平均直径，取入射点载瘤动脉直径与1.5倍入射点外载瘤动脉直径平均值。动脉瘤SR越大，导致的血流模式越复杂，并产生更多的涡流，这些因素均与动脉瘤的破裂相关。动脉瘤生长位置：前循环分支部(后交通动脉起始部、脉络膜前动脉起始部、前交通动脉部、大脑中动脉分叉部)及后循环动脉瘤破裂的风险较高。未破裂动脉瘤不规则性:分叶状或伴有子囊的动脉瘤是不规则动脉瘤，动脉瘤不规则性会增加其破裂风险。高分辨磁共振血管壁成像（HR-VWI）检查时，颅内脉瘤壁发生强化是瘤壁存在炎性反应的表现，瘤壁强化程度与炎性反应程度呈正相关，而炎性反应程度恰好与破裂风险密切相关。因此，动脉瘤瘤壁强化越明显，提示颅内动脉瘤状态越不稳定。影像学表现为瘤壁局部明显增强的信号影，可用于鉴别不稳定和破裂动脉瘤。同时，颅内动脉瘤壁强化程度增高及范围增大也是破裂的危险因素。对于经评估破裂风险较低的UIA患者，可采取定期影像学随访的方式进行观察。如果患者动脉瘤的大小和形态在随访期间发生明显增大，提示动脉瘤破裂风险升高，应采取显微外科或血管内介入手段进行临床干预。动脉瘤怎么治疗？手术风险怎么样？很多患者误认为动脉瘤手术治疗就像肿瘤手术一样，将动脉瘤切除，其实不然，动脉瘤手术治疗一般是不会去切除肿瘤的，手术目的是封闭瘤颈，阻断血流进入瘤腔内，从而达到降低破裂出血的风险，手术方式主要分为两种，开颅夹闭和介入栓塞（微创），一般认为，宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉瘤等可考虑开颅治疗。目前很多神经外科中心都熟练掌握开颅及介入手术技术，介入治疗动脉瘤是通过随着介入技巧和经验的不断积累，以及特殊介入材料(支架、球囊等)不断改进，大部分颅内动脉瘤可以考虑进行介入治疗，尤其是对于开颅手术难度大、高危因素多或后循环动脉瘤、高龄、手术耐受程度低(如肝肾功能不全、Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级)或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等。通常认为，患者可以耐受麻醉且术者技术上有保障时，患者均可以接受介入治疗。介入治疗的主要方式:(1)动脉瘤弹簧圈栓塞术，主要是用微导管将弹簧圈送至动脉瘤腔，使动脉瘤与血液循环阻隔，从而闭塞动脉瘤。该类治疗方法包括:单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、球囊辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术。(2)血管导向装置（FD）置入术，主要是在动脉瘤载瘤动脉内合适位置释放密网或覆膜的支架，减少血液涡流对动脉瘤冲击，使动脉瘤腔内血液瘀滞，形成血栓而使动脉瘤闭塞。(3)载瘤动脉闭塞术，多用于难以进行动脉瘤瘤腔栓塞或栓塞失败，经过评估闭塞载瘤动脉不至于引起明显症状的患者，即闭塞动脉瘤的载瘤动脉。这里需要注意的是，使用支架辅助栓塞术后需要双抗治疗，的治疗方案为:阿司匹林(mg/d)联合氯吡格雷75mg/d)持续口服6周至6个月;如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续口服治疗12个月以上。年龄是影响动脉瘤开颅手术风险的一个重要预测因素。＜50岁的患者死亡率低至0.6%～0.9%，之后平均死亡率约为2%，而≥80岁的患者死亡率高达21．4%。，既往缺血性脑血管病史与未破裂动脉瘤开颅手术后不良事件风险显著增高相关。我觉得动脉瘤手术，无论是开颅还是微创，手术风险都是非常高的，千万不要认为微创就是微风险，手术最主要风险表现在三个方面，术中出血，血管痉挛，术后梗死；术中一旦出血，出血量会非常大，非常凶险；术后脑血管痉挛也会影响患者意识状态，甚至导致脑供血量下降，会导致患者脑梗死，如出现大面积脑梗死，预后非常差。动脉瘤会复发吗？术后需要定期复查吗？动脉瘤无论是开颅夹闭还是介入栓塞，都是可能会复发的，是需要定期随访的，但总体而言，动脉瘤介入治疗后仍有20.8%的患者复发，开颅手术完全夹闭的动脉瘤复发率较低，不完全夹闭的动脉瘤复发率较高，且随访时间越长其复发率越高。值得注意的是，并不是所有复发动脉瘤均需要进行干预。夹闭手术后10年随访，需要再次手术的风险为3%。夹闭手术的复发率明显低于介入治疗。DSA:DSA是动脉瘤术后评估的“金标准”。对于采用介入治疗的患者来说，推荐首次的复查时间为术后3～6个月，之后分别在术后的1、2、3、5年进行影像随访，此后是每3～5年进行影像随访。早期随访更频繁的原因在于:绝大多数患者的复发多发生于术后1年内。术后3～5年的复发率大约在12.4%。而对于开颅夹闭的患者来说，术后即刻完全闭塞的概率及复发的概率均明显低于介入治疗的患者，推荐首次随访的时间为术后1年，之后每1～2年进行影像随访直至第5年，随后是每3～5年进行影像随访。但对于不完全栓塞的患者，首次影像复查可提前至术后1个月。术后动脉瘤复发的定义:在术后的影像随访中，完全闭塞后的动脉瘤出现任何的瘤颈、瘤体显影或新生子囊;术后动脉瘤增大的定义:在术后的随访中未完全闭塞的动脉瘤出现任何的瘤颈、瘤体体积的增大或新生子囊。以上是我对该疾病的一些理解，希望能帮助大家了解该病，动脉瘤是一个十分复杂的疾病，具体治疗方案应详细跟主管医生沟通。#健康过冬计划#

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