眼睑缺损的修复

眼睑缺损的修复

杨超,邢新

医院整形外科

眼睑缺损；修复重建；眼睑整形；皮瓣

眼睑是眼球的屏障，有保护眼球表面、防止外伤、保存泪膜（泪膜对视力的清晰度非常重要）和泪液的分泌（泪液的分泌依赖眼睑运动的泵效应和泪腺）等特殊而重要的保护功能。由于眼睑位于人面部显要的位置，轻度的畸形就可能对人面部的外观造成较大影响。因此，眼睑缺损的修复在形态和功能上都有很高的要求。

眼睑缺损可分为先天性与后天性两大类。先天性眼睑组织缺损较少见，主要因胚胎发育过程中胚叶发育缺陷所致，多见于上睑，常为双侧性，缺损程度不一，且常伴有其他眼周组织畸形，如眉畸形、鼻畸形等。外伤和眼睑肿瘤切除是后天性眼睑组织缺损最常见的原因。眼睑肿瘤有良性与恶性之分。前者最常见的是色素痣，后者最常见的是基底细胞癌。良性肿瘤的切除范围包括病变组织边缘1～2mm的正常组织，恶性肿瘤的切除范围通常包括病变组织边缘5～10mm的正常组织，睑板腺癌须行全层切除。恶性肿瘤切除术中，最好做冰冻切片病理检查，以证实肿瘤组织切除的彻底性。

眼睑分为前后两层，前层（anteriorlamella）主要是皮肤、眼轮匝肌和眶隔，附着在眶缘的外面和前面；后层（posteriorlamella）包括睑板、下睑缩肌、结膜和向内附着于眶缘里面的腱板。根据组织缺损所涉及的解剖层次，可分为部分缺损（多为前层组织缺损，如皮肤缺损、皮肤-眼轮匝肌缺损等；单纯后层组织缺损极为少见）和全层缺损。根据缺损所在部位，则可将眼睑缺损分为：上睑缺损、下睑缺损、内眦部缺损、外眦部缺损和上述不同部位的组合缺损。

眼睑缺损程度的判定对选择修复方法有着重要的意义。通常是：上下眼睑缺损横径小于或等于睑缘全长1/4（老年人不超过1/3）可通过分离周围组织直接缝合的缺损称为轻度缺损；上下眼睑缺损横径大于1/4（老年人大于1/3）而小于或等于睑缘全长1/2（老年人不超过2/3）的缺损称为中度缺损；上下眼睑缺损横径大于睑缘全长1/2（老年人大于2/3）的缺损称为重度缺损。目前，对于内/外眦部缺损程度的划分尚无较为统一的分类方法。根据缺损的相对大小和修复方法的选择作出缺损程度分类可能较为合理，但此种分类方法又常取决于创面周围健康组织的情况、术者的经验和习惯术式等诸多因素，因而仍有待临床验证和进一步完善。

眼睑缺损的修复取决于缺损的部位、广度和深度。对于眼睑前层或全层较小范围的缺损常可直接拉拢缝合。较大缺损的修复方法包括皮肤/黏膜组织游离移植、局部皮瓣、轴型带蒂皮瓣移植和游离皮瓣移植。皮片移植后常伴有色素沉着、皮片收缩，在适用范围、形态及功能修复上存在一定的缺陷。轴型带蒂皮瓣，如以颞浅血管为蒂的岛状皮瓣，可用于修复外眦及上下睑的较大缺损，但其缺点是难以修复内眦部缺损，手术难度相对较大，易出现静脉回流障碍，皮瓣较厚，术后形态及功能差，须多次Ⅱ期修整以改善外观及功能。游离皮瓣（常用有：以尺动脉或桡动脉为蒂的前臂游离皮瓣、上臂内侧游离皮瓣和股前外侧游离皮瓣等）的缺点与前者相似且手术难度更大，术后并发症的发生率也更高。局部皮瓣是运用缺损部位相邻或相近组织进行修复，其组织结构、色泽、质地较接近缺损组织，因而局部皮瓣是眼睑缺损修复的首选方法。此外，眼睑及周围组织的松弛度以及面部组织良好的血运，也为眼睑缺损的局部皮瓣修复提供了很好的前提条件。眼睑缺损修复常用的局部皮瓣包括：推进皮瓣（A-T皮瓣和Burow楔形皮瓣）、枢轴皮瓣（改良菱形瓣和易位皮瓣）、皮下组织蒂皮瓣（以眼轮匝肌为蒂的下睑风筝皮瓣和以皮下组织为蒂的鼻唇沟皮瓣）、额鼻皮瓣、交睑皮瓣等。局部皮瓣类型的选择和设计主要是依据眼睑缺损的部位、大小、形态、层次以及缺损周围可有效动员的组织量。不同年龄段的患者有明显差异，因为缺损周围可使用的组织量与正常皮肤组织量及皮肤松弛程度明显相关，如小儿的组织量相对较少，而老年人皮肤松弛，可使用的组织量较多。因此，在皮瓣设计时应充分考虑患者各方面的相关因素。

眼睑缺损修复总的原则是：在修复效果相同或相近的前提下，同物相济、就简避繁、就近避远。具体的讲就是，能直接缝合修复者，不用组织移植修复；能用眼睑自身组织修复者，不用其他组织修复；能用眼睑局部皮瓣修复者不用远位皮瓣或皮片修复；能用带蒂皮瓣修复者不用游离皮瓣修复。不同部位、不同严重程度的眼睑组织缺损修复方法的选择各有特点：①眼睑部轻度缺损。涉及睑缘的全层轻度缺损在形成楔形创面时，可直接拉拢缝合，对眼睑形态影响较小；但对于缺损组织相对较少的前层轻度缺损，直接缝合易出现眼睑后层组织的变形，致使睑结膜不能很好地贴附眼球，因而可运用A-T皮瓣或单侧的眼睑推进皮瓣修复创面，以避免直接缝合造成的眼睑畸形。②眼睑部位中度缺损。对于前层缺损者，最常用的皮瓣是以眼轮匝肌为蒂的“风筝”皮瓣或以皮下组织为蒂的鼻唇沟皮瓣，后者主要用于修复下睑的组织缺损。对于高度不超过睑板最上缘的中度上睑前层缺损，沿重睑线设计单侧或双侧以眼轮匝肌为蒂的“风筝”皮瓣可达较满意的修复，如对侧为单睑，可同时行对侧眼的重睑成形术。对于全层缺损者，除修复前层组织外，后层组织的缺损可以易位睑板结膜瓣加以修复，必要时可行眼睑全层推进瓣以缩小创面。③眼睑部重度缺损。眼睑部重度缺损多为全层缺损。对于单纯前层缺损者，在局部皮瓣无法直接修复时，可考虑以全厚皮片移植覆盖创面。对于大于1/2、小于2/3眼睑全长的全层缺损，运用交睑皮瓣常可获得较好的眼睑修复效果。对于广泛的全层缺损者，后层组织的重建是关键。此类缺损须运用局部皮瓣（上睑或下睑桥式睑板结膜推进瓣）或远位皮瓣（如：逆行或顺行的以颞浅血管为蒂的岛状皮瓣）联合硬腭黏膜移植或口腔黏膜移植进行修复。也有术者联合异体睑板移植进行广泛眼睑全层缺损的修复。④内眦部缺损。由于内眦部及鼻背部范围相对较小，单纯内眦部缺损多可以局部皮瓣加以修复。利用以眼轮匝肌为蒂的“风筝”皮瓣进行直接修复，由于所需推进距离较远，修复较大缺损时有一定困难，且易出现明显的眼部形态改变，可以结合额鼻皮瓣、改良菱形瓣、鼻唇沟易位皮瓣或以皮下组织为蒂的鼻唇沟皮瓣进行修复。由于额部、鼻部皮肤明显厚于眼睑及内眦皮肤，因而可在不过度损害血运的情况下修薄皮瓣或通过Ⅱ期手术修薄皮瓣。在全层缺损时，后层组织的重建也是必不可少的。⑤外眦部缺损。单纯外眦部缺损较少见，常同时累及眼睑部或眶外侧区域。外眦部周围组织相对松弛，且除外眦角外，其他部位的缺损对眼睑形态影响相对较小，可以利用眶外侧的皮肤软组织修复外眦前层缺损。最常使用的局部皮瓣包括Burow楔形皮瓣、“风筝”皮瓣和改良菱形瓣等，但由于眶外侧皮肤及皮下组织较外眦部厚，术后须行Ⅱ期手术修薄皮瓣。此外，运用以皮下组织为蒂的鼻唇沟皮瓣最远亦可达下睑外眦范围。当缺损为全层且合并眶外侧组织缺损时，可以眼睑全层推进瓣联合易位睑板结膜瓣和以眼轮匝肌为蒂的“风筝”皮瓣修复外眦部缺损。眶外侧缺损可直接以全厚皮片移植加以修复。⑥涉及多眼睑单位的缺损。对于涉及多个眼睑单位的组织缺损可将复杂的缺损区域按眼睑分区加以分割，根据各分区缺损的情况，以尽可能小地改变眼睑形态为原则，联合应用一种或多种、多个皮瓣进行分区修复，常可达到较好的修复效果。对于不能以一个或多个局部皮瓣完全修复的广泛眼睑缺损，仍应首先考虑使用局部皮瓣进行部分眼睑分区的修复，缩小创面并重建尽可能多的眼睑单位，有利于提高眼睑最终的修复效果。对于合并有眶周骨外露或骨缺损的大面积缺损，须行骨移植，并常联合游离皮瓣移植加以修复。常用的游离皮瓣有以尺动脉或桡动脉为蒂的前臂皮瓣，以尺侧上副动脉为蒂的上臂内侧皮瓣和以悬股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣等。游离皮瓣移植可提供面积较大的带有丰富血运的组织用以覆盖创面。术后创面臃肿的情况须Ⅱ期修整以改善外观。

摘自：中国美容整形外科杂志年3期-页。

转载请注明：http://www.mqkpm.com/zlyy/955.html