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口腔重点口腔解剖生理学之口腔颌面颈部
年
10月14日
第7章口腔解剖生理学
第3单元口腔颌面颈部解剖（上）
本单元内容众多，而且有一定难度，出题量多。本单元重点内容要把握上颌骨的一体四突，几个特殊结构及3个支柱；掌握下颌骨的重要结构及薄弱部位；掌握颞下颌关节的特点，与损伤特点的关系；肌肉重点掌握翼内肌和翼外肌起始点；血管要掌握颈外动脉的分支，熟悉颈部静脉的回流；神经关于三叉、面、舌及舌下都要求掌握分支及损伤影响；局部解剖主要还是熟悉腭大孔的体表标志及舌部的淋巴回流特点。了解①腮腺咬肌区、面侧深区的解剖结构特点；②颈部分区、下颌下区手术的切口选择及气管切开时应注意的问题。
考点串讲一、骨
（一）上颌骨的解剖特点及其生理意义
1．外形一体四突。
（1）上颌体：前面（脸面）在眶下缘下0.5cm有眶下孔，眶下孔下方骨面有尖牙窝。后面上颌结节为翼内肌浅头附着。上面有眶下沟，向前、内、下通眶下管。内面有上颌窦裂孔与蝶骨翼突和腭骨垂直部共同构成翼腭管，管内有腭降动脉及腭神经通过。
（2）四突（）
①额突：上、前、后分别与额骨、鼻骨和泪骨相接，参与泪沟形成。
②颧突：外上与颧骨相接，向下至上颌第一磨牙处形成颧牙槽嵴。
③腭突：在上颌中切牙腭侧、腭中缝与两侧尖牙连线交点上有切牙孔，下有鼻腭神经。
④牙槽突：上颌骨包绕牙根周围的突起部分。上颌骨牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔，有腭前神经通过，腭大孔表面标志为上颌第三磨牙腭侧牙龈缘至腭中缝连线中外1/3交点上。
2．结构特点
（1）牙槽窝：周壁称固有牙槽骨，包被于牙周膜外围，X线呈现一白色线状影像。
（2）上颌窦：底壁由前向后盖过上颌第二前磨牙到上颌第三磨牙根尖，上颌第一磨牙距离上颌窦底壁最近，上述牙的牙源性感染可累及上颌窦，拔出残根时要注意防止牙根穿透上颌窦。
（3）支柱：上颌骨与咀嚼功能关系密切，在承受咀嚼压力显著的部位，骨质增厚，以利于将咀嚼压力传导至颅底，由此形成三对支柱均下起上颌骨牙槽突，上达颅底。
①尖牙支柱：或称鼻额支柱，主要传导尖牙区的咀嚼压力，该支柱起于上颌尖牙区的牙槽突，上行经眶内缘至额骨。
②颧突支柱：主要传导第一磨牙区的咀嚼压力，该支柱起于上颌第一磨牙区的牙槽突，沿颧牙槽嵴上行达颧骨分为两支，一支经眶外缘至额骨；另一支向外后经颧弓而达颅底。
③翼突支柱：主要传导磨牙区的咀嚼压力，该支柱由蝶骨翼突与上颌骨牙槽突的后端相互连接而构成，将咀嚼压力传至颅底。
此外，在上述支柱间还有横行的连接支架，诸如眶上弓、眶下弓及鼻骨弓等，与拱门结构的原理颇相近似，故使上颌骨及其颌骨比较坚固且富于支持力。因此，一般轻微的创伤，力量常在上述诸骨结合处或腔窦弥散消失；但在暴力作用下，常可造成上颌骨及其颌骨的同时破损，甚至波及颅脑。上颌骨骨折时，骨折线亦多与上述上颌骨的解剖结构和紧邻有关。上颌骨主要为表情肌附着，肌束薄弱，因而骨折片移位的程度与肌收缩牵拉无明显关系。
（二）下颌骨的解剖特点及其生理意义
1．外形
（1）下颌体：外面中线处见正中联合，在其两旁近下颌缘处有颏结节，由颏结节经颏孔向后延伸至下颌支前缘有外斜线，有降下唇肌及降口角肌附着，外斜线下有颈阔肌附着。外斜线上方，下颌第二前磨牙或第一、二前磨牙之间的下方，有颏孔，内有颏神经血管通过。内面上颏棘为颏舌肌附着点，下颏棘为颏舌骨肌附着，内斜线有下颌舌骨肌附着，内斜线下方有二腹肌窝，为二腹肌前腹起点。下颌下缘常作为下颌下区手术切口标志。
（2）下颌支
①喙突：或称肌突，呈扁三角形，有颞肌和咬肌附丽。颧骨骨折时，骨折片可压迫喙突，影响下颌运动。
②髁突：或称关节突，分髁、颈二部。髁突上有关节面，与颞下颌关节盘相邻。关节面上有一横嵴将其分为前斜面与后斜面。髁突的长轴斜向内后，与下颌体的长轴相垂直，有利于在活体理解髁突长轴的方向。髁突下部缩小为髁突颈，颈下部前方有小凹陷，称关节翼肌窝，为翼外肌下头之附着处。喙突与髁突之间，借“U”字形的下颌切迹（或乙状切迹）分隔。切迹内有咬肌血管、神经通过。髁突是下颌骨的主要生长中心之一，如该处在发育完成前遭受损伤或破坏，将影响下颌骨的生长发育，导致面颌部畸形。
③内面：其中央稍偏后上方处有下颌孔，该孔呈漏斗形，其口朝向后上方。男性下颌孔约相当于下颌磨牙的平面，女性及儿童者位置较低。下颌孔的周围关系较复杂：
在下颌孔前方有锐薄的小骨片，名下颌小舌，为蝶下颌韧带附着处。
在下颌孔之后上方有下颌神经沟，下牙槽神经、血管通过此沟进入下颌孔。下颌神经沟约相当于下颌磨牙平面上方约1cm。下牙槽神经口内法阻滞麻醉时，为了使针尖避开下颌小舌的阻挡，接近下牙槽神经，注射针尖应在下颌孔上方约lcm处，注入麻药以麻醉该神经。
在下颌孔的前上方，有由喙突往下后及髁突往前下汇合成的骨嵴称下颌隆凸，此处由前往后有颊神经、舌神经及下牙槽神经越过，故在下颌隆突处注射麻醉药，可以同时麻醉上述三神经。
下颌孔的下方有一向下前之沟，称下颌舌骨沟，该沟沿下颌舌骨线之下方向前伸延，沟内有下颌舌骨肌神经、血管经过。
下颌孔向前下通入下颌管。
下颌小舌的后下方，骨面粗糙，称为翼肌粗隆，为翼内肌附着处。
④外面：外面上中部有突起或骨嵴，称下颌支外侧隆突。该突相应位于下颌支内侧面的下颌孔前或后5mm，下颌孔上缘上方1.0～16mm处。行下颌支手术（如下颌前突矫正术），可以下颌支外侧隆突为标志，保护下牙槽血管神经。外面下部粗糙称咬肌粗隆，为咬肌附着处。下颌支后缘与下颌体下缘相接处称下颌角，有茎突下颌韧带附着。
2．内部主要结构
（1）下颌管：距下颌骨内板比外板近，距下颌支前缘比后缘近，距下颌体下缘比牙槽嵴近。
（2）牙力轨道和肌力轨道。
3．薄弱部位下颌骨为颌面诸骨中体积最大、面积最广、位置也最为突出者，在结构上也存在着下列薄弱部位较易发生骨折：
（1）正中联合：该处位置最为突出，也是胚胎发育时两侧下颌突的连接处。
（2）颊孔区：此处有颏孔，又有下颌前磨牙的牙槽窝位于其间。
（3）下颌角：位于下颌体与下颌支的转折处，骨质较薄。
（4）髁突颈：部该部较细小，其上下均较粗大，无论直接或间接暴力的打击，均可发生骨折。
当然，上述结构特点并非下颌骨骨折的唯一因素，骨折的部位尚需受外力的方向、程度和性质等综合因素来决定。
（三）腭骨
一对L形骨板，位于鼻腔后部，上颌骨与蝶骨翼突之间，参与鼻腔底和侧壁、腭、翼腭窝、翼突窝等的构成，分为水平与垂直两部分以及3个突起。水平部构成鼻腔底的后部、硬腭的后1/4，其外侧缘与上颌骨牙槽突共同构成腭大孔；两侧水平部的内缘在中线处相连，形成鼻嵴后部。垂直部构成鼻腔的后外侧壁，其外侧面有翼腭沟与上颌体内面和蝶骨翼突前面的沟，共同形成翼腭管。垂直部上缘有蝶突和眶突，两突间的凹陷为蝶腭切迹，蝶腭切迹与蝶骨体的下面合成蝶腭孔，翼腭窝经此孔通向鼻腔。在水平部与垂直部的连接处有锥突，锥突后面的中部构成翼突窝底。
（四）蝶骨
蝶骨包括中央的体部、1对小翼和大翼以及蝶骨体和大翼交界处向下伸出的2个翼突。蝶骨前接额骨和筛骨，后接颞骨和枕骨，下接犁骨和腭骨。
1．蝶骨体居蝶骨中部，以中隔将蝶骨体分为左右两个气窦，为蝶窦。
2．小翼上面平滑与大脑额叶相邻，下面为眶顶的后部和眶上裂的上界。
3．大翼有四个面，为大脑面、颞面、眶面、颞下面。
4．翼突为一对蝶骨体与大翼连接处伸向下方的突起，由外板和内板构成。
（五）颞骨
位于蝶骨、顶骨与枕骨之间，分为颞鳞、乳突、岩部和鼓板四部分。
（六）舌骨
呈“U”形，位于甲状软骨上方，下颌骨后下方，为颈部的重要骨性标志。舌骨分为舌骨体、大角和小角。
二、颞下颌关节
颞下颌关节上由颞骨关节窝及关节结节（两者合称颞骨关节面），下由下颌骨髁突，以及居于两者间的关节盘，外包以关节囊和囊内外韧带所构成。
（一）组成及结构特点
1．下颌骨髁突 头椭圆，内外径长，前后径短。侧面观：有一横嵴将髁突顶分为前斜面和后斜面，前斜面小，是负重的功能面；颈部细，有关节翼肌窝，为翼外肌附着点。
2．颞骨关节面 包括关节窝和关节结节。关节结节侧面观分前斜面和后斜面，后斜面为功能面。
3．关节盘 位于关节窝与髁突之间，内外径长于前后径，分前带、中间带、后带、双板区（）。
（1）前带：厚约2mm，主要由前后方向排列的胶原纤维和弹性纤维所构成。纤维间有毛细血管、小动脉和神经。
（2）前伸部：位于前带前方，由上、下二部构成。上部附于关节结节前斜面之前缘，称为颞前附着；下部附着于髁突前斜面的前缘，称为下颌前附着。上下二附着还与翼外肌上头肌脏及关节囊相连。也有将上下二附着、翼外肌上头肌脏及关节囊融合在一起，合称为前伸部。
（3）中间带：中间带为关节盘之最薄处，厚约1mm，位于关节结节后斜面与髁突前斜面之间。主要为前后方向排列的胶原纤维和弹性纤维所构成，但无血管及神经成分，有软骨基质及成纵行排列的软骨细胞，但无软骨细胞囊，属软骨样细胞。随着年龄的增长，纤维性结缔组织向纤维软骨的过渡形式明显增加。正常关节盘中心区无血管分布，有关节症状者，关节盘中心发生钙化，血管分布也增加。中间带为关节的负重区，亦是关节盘穿孔的好发部位。
（4）后带：为关节盘的最厚处，厚约3mm，介于关节窝顶与髁突横嵴之间。后带组织结构仍以胶原纤维及弹性纤维构成其主体，但纤维方向不定，无血管及神经成分。
（5）双板区：位于后带后方，分为上下两板，上板由胶原纤维和粗大的弹性纤维构成，附着于鼓鳞裂和岩鳞裂，称为颞后附着；下板主要由胶原纤维构成，附着于髁突后斜面的下缘，称为下颌后附着。
当闭口运动时，上板的粗大弹性纤维协助关节盘复位并维持关节盘的平衡。上、下两板间含有疏松结缔组织，其内含有丰富静脉丛和神经。该处的神经受刺激，可产生关节疼痛，也是关节盘穿孔的好发部位。
4．关节囊和关节间隙 关节囊呈袖套状，上前方附着于关节结节前斜面的前缘，上后方附着于鼓鳞裂及岩鳞裂，内外侧附着于关节窝的边缘。关节囊连于关节盘的周缘后，向下附着于髁突颈部。
关节囊外层为纤维层，内层由滑膜层构成。正常滑膜光滑柔软，呈淡红色，透过表层，毛细血管清晰可见。滑膜呈皱褶突向关节腔，富于伸展性，以适应关节盘的运动改变。关节囊前内侧壁较薄，后壁较厚，外侧壁最厚。
关节盘将关节腔分为上下两腔，两腔均为潜在性腔隙。上腔位于关节囊、关节盘和颞骨关节面之间，大而松弛，有利关节盘及髁突进行滑动，称为滑动关节，或称盘-髁关节；下腔位于关节囊、关节盘和髁突之间，小而紧缩，髁突只能在下腔作转动运动，称为铰链关节，或称盘颌关节。
关节囊的滑膜层分泌滑液，滑液正常为淡黄色、清亮、且具有黏滞性的液体。主要由透明质酸、蛋白质、电解质等组成。pH为7.4，比重约1.。滑液有润滑和营养纤维软骨关节面和关节盘的作用。多次注射硬化剂于关节腔内，可破坏滑膜，影响滑液分泌，以致引起软骨退行性变。
关节囊后壁与鼓板之间，含有腮腺及结缔组织，故髁突还可后退。
5．关节韧带 颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带。关于上述三对韧带的作用：颞下顿韧带可防止髁突向外侧脱位，微开口时能悬吊下颌，大开口时反而松弛，此时下颌主要由蝶下颌韧带所悬吊。下颌极度前伸时，茎突下颌韧带紧张，并固定下颌角，以防止下颌过度向前移位。
（二）血液供应及精神支配
1．血液供应 颞下颌关节的血液除主要来自颞浅动脉及上颌动脉的关节支外，凡邻近关节约2cm范围内的知名动脉，均有分支布于关节，它们是颞浅动脉的分支颞中动脉和面横动脉、上颌动脉的分支颞深后动脉和鼓室前动脉等。
2．精神支配 主要有三条神经分布，耳颞神经的分支分布于关节囊的后内侧壁和外侧壁的大部分；颞深神经的分支分布于关节囊前壁及外侧壁的一部分。咬肌神经的分支布于关节囊前壁其余部分及内侧壁的一小部分。
（三）颞下颌关节的运动
1．开闭运动 小开时下颌下降2cm，髁突仅转动，运动轴心在髁突，活动发生在下腔，关节盘基本不动。大开口时下颌下降2cm以上，有转动有滑动，转动轴心仍在髁突，滑动轴心在下颌孔附近。最大开仅做转动。闭运动循开颌运动轨迹做相反方向运动。
2．前后运动 前伸运动时髁突和关节盘沿关节结节后斜面向下方滑动，活动发生在关节上腔。后退运动循前伸运动相反轨迹运动。
3．侧方运动 非工作侧髁突滑动，工作侧基本转动。颞下颌关节由左右两侧4个关节，即两个铰链关节和2个滑动关节组成，与、咬合协同作用。
三、口腔颌面部肌
（一）表情肌
分布按其部位可分为口、鼻、眶、耳、颅顶肌五肌群。
1．口周肌群分为口周肌上组、口周肌下组、口轮匝肌和颊肌。
（1）口周肌上组：笑肌、颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌和提口角肌。
①笑肌：起自腮腺咬肌筋膜，止于口角和唇的皮肤，主要作用是牵拉口角向外上。
②颧大肌：起自颧骨颧颞缝前方，止于口角和上唇的皮肤，主要作用是牵拉口角向外上。
③颧小肌：起自颧骨外侧面的颧颌缝后，止于口角内侧和上唇外侧部的皮肤，主要作用是牵拉口角向外上。
④提上唇肌：起自上颌骨眶下缘和上颌骨颧突附近，止于上唇的皮肤，主要作用是牵拉上唇。
⑤提上唇鼻翼肌：起自上颌骨额突和眶下缘，内侧束止于鼻大翼软骨和皮肤，外侧束与提上唇肌共同参与构成口轮匝肌的构成，主要作用是牵拉鼻翼向上。
⑥提口角肌：起自上颌骨的尖牙窝，止于口角的皮肤，主要作用是牵拉口角向上。
（2）口周肌下组：包括降口角肌、降下唇肌和颏肌。
①降口角肌：起自下颌骨的外斜线，部分止于口角的皮肤，部分止于下唇、颊、口角外侧和上唇的皮肤，主要作用是下降口角。
②降下唇肌：起自下颌骨的外斜线，止于下唇和颏部的皮肤，主要作用是收缩时上提颏部皮肤，并前伸下唇。
③颏肌：起自下颌骨侧切牙及中切牙的牙槽突处的骨面，止于颏部皮肤，作用是收缩时上提颏部皮肤，并前伸下唇。
（3）口轮匝肌：浅层为唇的一侧至对侧的固有纤维，深层为口角处来自颊肌唇部的部分纤维，中层为口周肌上下组的肌纤维。主要作用是闭唇，并参与咀嚼和发音等。
（4）颊肌：起自上下颌骨磨牙牙槽突的外面和翼突下颌缝，止于口角、上下唇、颊部的皮肤，主要作用为牵拉口角向后，并使颊部更接近上下牙列，有助于咀嚼和吮吸。
2．鼻部肌包括鼻肌、降鼻中隔肌和鼻根肌。
（1）鼻肌：分为横部和翼部。横部起于鼻切迹外侧的上颌骨，与对侧同名肌共同止于鼻背的腱膜。翼部起于上颌骨，止于鼻大翼软骨的外侧面。横部收缩缩小鼻孔，翼部收缩开大鼻孔。
（2）降鼻中隔肌：起于上颌骨中切牙上方的切牙窝，止于鼻中隔软骨和鼻翼的后部，作用是深吸气时开大鼻孔。
（3）鼻根肌：起自鼻骨和外侧鼻软骨的上部，止于鼻根处眉间部的皮肤，可牵拉眉间部的皮肤向下。
3．眼周围肌包括眼轮匝肌和皱眉肌。
（1）眼轮匝肌：由眶部、睑部、泪囊部组成。主要作用是保护眼球，眶部牵拉眉及颊部皮肤，睑部使眼睑闭合，泪囊部使泪囊扩张。
（2）皱眉肌：起自额骨鼻部，止于眉部内侧半的皮肤，作用是向内下方牵引眉，使鼻根上方的额部产生纵行皱纹。
4．耳周围肌主要有耳前肌、耳上肌和耳后肌。分别牵拉耳廓向前上、向上、向后。
5．颅顶肌
（1）额肌：起自帽状腱膜，止于眉部皮肤。主要作用是皱额、提眉。
（2）枕肌：起自上顶线外侧2/3和颞骨乳突部，向前止于帽状腱膜。主要作用是牵拉帽状腱膜向后。
（3）帽状腱膜：是额肌、枕肌的腱膜。两侧逐渐变薄延续为颞浅筋膜，附于上颞线。
（二）舌、腭肌
1．舌肌分为舌内肌和舌外肌。舌内肌为舌上纵肌、舌下纵肌、舌横肌及舌垂直肌。舌外肌主要起自下颌骨、舌骨、茎突及软腭而止于舌，分别为颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌及腭舌肌（表7-1）。
表7-1 舌内外肌的名称及作用
名 称
作 用
舌上纵肌、舌下纵肌
收缩时使舌缩短
舌横肌
收缩时使舌伸长
舌垂直肌
收缩时使舌变宽
颏舌肌
收缩时使舌伸向前下
舌骨舌肌
收缩时使舌拉向后下
茎突舌肌
收缩时拉舌向后上
腭舌肌
收缩时上提舌根
2．腭肌 共5对，为腭舌肌、腭咽肌、腭垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌。
（1）腭舌肌：起自舌根外侧缘舌内的横肌纤维，止于腭腱膜。主要作用为下降腭帆，上提舌根和缩小咽门。
（2）腭咽肌：起自甲状软骨后缘咽侧壁及咽后壁，止于硬腭后缘及腭腱膜，主要作用是使腭咽弓向中线靠拢，缩小咽门，下降软腭，上提咽喉。
（3）腭垂肌：起自腭骨鼻后棘及腭腱膜，向下后止于腭垂黏膜下。主要作用是牵拉腭垂向上。
（4）腭帆张肌：起自翼内板的基部和咽鼓管软骨附近的骨面，止于腭腱膜和腭骨水平部横嵴之后的下方。主要作用是拉紧软腭，单侧收缩可牵拉软腭向一侧。若两侧同时收缩，则拉紧软腭。
（5）腭帆提肌：起自颞骨岩部下面、咽鼓管软骨和膜部。其作用是为上提软腭，并参与咽侧壁内向移动。
（三）咀嚼肌
1．咬肌分深浅两层，浅层较大，起自上颌骨颧突和颧弓下缘前2/3，止于咬肌粗隆和下颌支外侧面的下半部。深层起自颧弓深面，止于下颌支外侧面上部和喙突。提下颌骨向上，使下颌骨微前伸。
2．颞肌位于颞窝，呈扇形。起于颞窝内骨面和颞深筋膜的深面，肌束下行，聚成扁腱，经颧弓深面止于喙突及下颌支前缘直至第三磨牙远中。颞肌的纤维分为前、中、后三部分纤维。前部分纤维垂直向下，中部分纤维斜度逐渐增加，后部分纤维几乎水平向前，弯经关节结节之前。
颞肌为颞深筋膜所覆盖。颞深筋膜向上附着于上颞线，其下部分为浅、深两层。浅层下缘附着于颧弓的上缘及外面；深层下缘附着于颧弓的上缘及内面。两层之间夹有脂肪组织及神经、血管。
作用：上提下颌、闭口，也参与下颌的侧方运动。该肌后份纤维收缩有后退下颌的功能。
3．翼内肌咀嚼肌中最深的一块。位于下颌支内侧面呈四边形的厚肌，在形态与功能上与咬肌相似，但比咬肌力量弱。有浅、深两头。浅头起自腭骨锥突和上颌结节；深头起自翼外板的内面和腭骨锥突。二头夹包翼外肌下头。其肌束行向下后外，止于下颌角内侧面的翼肌粗隆。在下颌角的后下缘，翼内肌与咬肌以肌腱相连。
作用：上提下颌，并辅助下颌前伸和侧方运动。
4．翼外肌位于颞下窝，大部分位于翼内肌的上方，略呈水平位，具有两个起头：上头较小，起于蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴；下头较大，起于翼外板的外面，肌束行向后外。部分（主要是上头）止于颞下颌关节囊和关节盘的前缘；大部分肌束［包括全部下头和（或）部分上头］止于髁突颈前方的关节翼肌窝。
作用：翼外肌的功能主要是在开闭口过程中，稳定和协调盘-髁突复合体。由于翼外肌呈水平位，牵引髁突和关节盘向前，使下颌前伸，并有开口的作用。单侧翼外肌收缩，可使下颌偏向对侧。翼外肌在功能分类上属开肌。
阿虎医学