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改良Hamra法应用
改良Hamra法在东方人睑袋整复术中的应用
付思祺，宋建星
睑袋的形成是多种因素、多层组织结构改变的结果，其中下睑支持结构松弛薄弱是继发睑袋形成的主要原因。年，STHamar提出了“弓状缘释放、保留眶隔脂肪、眶隔重置”的睑袋整复方法。笔者在此方法的基础上，将眶隔完全打开，解除限制后使眶隔下脂肪均匀分布于下眶前，既达到了去除睑袋的目的，又简化了手术方式。
手术方法
切口设计
用亚甲蓝沿下睑缘下1.5～2.0mm处，由内眦向外眦画一与下睑缘平行的线，至外眦后画至顺鱼尾纹外下斜4.0～8.0mm处，并针对患者的具体情况调整该线的长度。
手术过程
以2％利多卡因+1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉后，沿设计线切开皮肤，于眼轮匝肌浅面分离下睑皮瓣，并可见眼轮匝肌；沿皮肤切口剪开眼轮匝肌，于眼轮匝肌深面用眼科剪进行分离，松解SMAS连接的下眶缘筋膜结构，充分分离至下眶缘以下，直至见颧颊部的脂肪组织，形成一皮肤肌肉瓣后用拉钩将其向下牵拉，暴露眶隔及弓状缘；用电凝器沿弓状缘切开眶隔，释放眶隔脂肪；进一步剪开眶隔悬韧带，即眶隔脂肪纤维的固定结构，将眶隔脂肪轻轻向下推移并平铺于眶下缘10mm以内的眶骨膜上，与颧颊部脂肪相衔接，无须缝合眶隔膜；将切口下缘皮肤向外上方牵拉，嘱患者向上方注视，以准确判断并切除多余的皮肤、肌肉；对下睑皮肤、肌肉明显松弛者，则要设计蒂在外侧的三角形眼轮匝肌瓣，并向内上方提拉固定于眶外侧筋膜上，固定的位置应视下睑松弛的程度而定。术毕，彻底止血，用5-0丝线缝合眼轮匝肌切口，7-0无损伤线缝合皮肤切口。
术后处理
常规使用抗生素、止血、消肿药物1d。用棉垫略加压包扎眶区1～2d，外覆冰袋24h。5～7d拆线。
改良Hamra法行睑袋整复手术
a.术前正位
b.术后1年正位
c.术前侧位
d.术后1年侧位
讨论
Hamra法睑袋整复术的不足及改良睑袋分为单纯眼轮匝肌肥厚、单纯皮肤松弛、下睑轻度膨隆、下睑中度膨隆伴皮肤松弛、皮肤松弛伴眶下缘凹陷5种类型，对于前2种类型的患者，可采用结膜入路去除疝出的眶隔脂肪以及采用单纯去皮肤、肌肉、脂肪法；对于后3种类型的患者，以往多采用Hamra法进行整复。但是程健等采用Hamra法后发现，部分患者于术后1年左右再次出现下睑膨隆，尤其是术前内侧脂肪团膨出明显者。因此，程健等指出，Hamra法在东方人睑袋整复术的应用中，存在眼睑中层加强不足的可能，是影响效果维持时间的主要原因，并提出了纤弱的眶隔膜能否对抗眶隔脂肪的不断疝出和下坠的问题。笔者在临床中也发现，Hamra法未对眶隔膜进行有效的增强，而睑袋明显者多存在眶隔膜的退缩，所以，随着时间的推移，眶隔脂肪会不受约束地继续向眶下壁区脱垂，导致该部位的臃肿和眶区的凹陷，手术效果的维持时间较短；原本松弛的眶隔虽然被拉紧后在弓状缘下方重置，但也会加重和使原本薄弱的眶隔更加薄弱，长时间后又会使患者的眶下缘下移、眶隔膜松弛薄弱、眶隔脂肪疝出，从而产生新的睑袋。笔者认为，Hamra法睑袋整复术存在如下不足：①与以往的单纯去除皮肤、肌肉、脂肪的睑袋整复方法相比，Hamra法在保留眶隔脂肪方面已得到多数学者的公认,但手术操作复杂、费时，术后反应重，患者不容易接受；②Hamra法不适宜普及，并非所有的美容整形医师都能学会此法并实施于患者，而且是否适合东方人群还有待进一步研究；③眶隔重置的位置不易把握，一般不超过眶下缘3～5mm，过低易出现下睑退缩；④如果去除脂肪量过多，加上眶隔重置后常会导致眼眶凹陷性畸形；⑤随着时间的推移，眶隔脂肪可能会再次脱垂，形成新的睑袋畸形，对泪槽畸形（teartroughdeformity）和颧袋（malarbags）的持续性改善效果不明显。虽然有不少学者在“如何加强下睑支持结构”方面对Hamra法进行了改良，如眶隔脂肪释放结合眼轮匝肌瓣折叠悬吊法、眶隔脂肪释放转位法、眶隔脂肪选择性释放结合前壁组织加强法等。笔者的经验是：睑袋整复术是应该加强下睑支持结构，但通过解剖和病理学研究发现，当眶隔变松弛薄弱后，已不再是支持结构而是限制结构。笔者对采用改良Hamra法行睑袋整复术的40例患者的随访发现，“眶隔膜开放式睑袋整复术”的效果与Hamra法的手术效果无明显差异，而是弥补了Hamra法的不足。在保证缩紧皮肤和加强肌肉的支持作用前提下，因拉紧退化薄弱的眶隔达不到加强支持结构的作用，所以，应将眶隔打开，取消其限制脂肪聚集的作用。本手术方法不仅简化了手术操作、减少了组织创伤，而且使眶隔脂肪分布均匀，对眶区支持结构无明显影响，能更有效地填充泪槽的凹陷，获得更为满意的治疗效果。当然，皮肤和眼轮匝肌的拉紧更为重要，但不能为了效果明显而将其过多去除，最终造成下睑退缩或外翻；必要时可结合外眦固定的方法，以增强支持结构的作用。
眶隔脂肪的处理传统的睑袋成形术包括眶下疝出的脂肪摘除、松弛眼轮匝肌切除或提紧、松弛皮肤切除提紧3个关键步骤，而且仍是目前睑袋成形术的重要思路。但对眶隔脂肪的处理上仍存在争议。传统的术式是将眶隔脂肪去除，Hamra法是“保留眶隔脂肪，眶隔重置于弓状缘下方”。国内学者将Hamra法用于部分东方人的睑袋整复，并获得了较好的美容效果；但也有学者认为，东方人的颧眶凸出，眶嵴表面有较厚的皮下组织及SMAS，大部分要求睑袋整复的东方人均须摘除松垂或增生的眶隔脂肪，所以，没必要采用Hamra法，并认为，Hamra法是否完全符合东方老年人眶区脂肪的动态变化，还有待进一步的研究；而且指出，对睑袋眶隔脂肪严重疝出的老年患者，术中去除3～5ml的脂肪，术后不会使眼球明显的内陷和下降，效果良好。笔者认为，去除脂肪的量应结合患者的年龄、眶区结构的变化等行针对性处理，不可“一概而论”。对于单纯的皮肤和眼轮匝肌松弛造成的睑袋，可不去除或少量去除眶隔脂肪；对于其他类型的睑袋，应根据具体情况做相应的处理。笔者采用的“眶隔膜开放式睑袋整复术”，是将牵拉脂肪的纤维打开，将眶隔脂肪平铺于下眶缘前方，既能去除睑袋又能消除泪槽畸形，获得了较好的效果。此外，术中应注意对眶隔脂肪内血管进行有效止血，防止术后血肿的形成；眶隔切口无须缝合，以利于眶隔内渗血的引流。
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