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急诊遇畏光羞明和眼睑痉挛患者详问病史
文/周广德（医院眼科主治医师）
由于眼科专业的限制，很多医生常规临床思维里可能认为眼科急诊患者一般都是眼外伤、视网膜中央动脉栓塞或青光眼等眼科急重症，从而实际工作中容易在畏光、羞明和眼睑痉挛等常见症状及体征的掩盖下，做出错误的初步判断，进而延误病情。
一般引起畏光、羞明和眼睑痉挛等刺激症状的疾病以眼表的异物、炎症、外伤居多，如结膜异物、角膜异物、结膜炎、角膜炎以及倒睫等等。也有少数虹膜睫状体炎可表现为畏光羞明的刺激症状，但一般程度较轻，患者通常不会来诊。
「病例1
」患者男，52岁，外地游客。主诉因“右眼畏光羞明、流泪、不敢睁眼1天”来诊。1天前患者感右眼异物感，揉眼后加重，在当地诊所诊断为“角膜炎”，给予环丙沙星滴眼液点眼后，症状无明显缓解，夜间症状加重。查体：患者右眼睑水肿，眼睑痉挛，分泌物不多，查视力难以配合。滴表面麻醉剂后，裂隙灯下见右眼无倒睫，角膜多条纵向上皮划伤，前房深度适中，房水清澈，瞳孔及虹膜未见异常。翻开眼睑后发现上眼睑结膜面附着一半透明砂砾样异物，周围结膜有少许出血。
治疗：洁净湿棉签去除异物，予生理盐水冲洗结膜囊，红霉素眼膏涂眼包扎。第2天复诊，见右眼角膜上皮划伤愈合，畏光、羞明等刺激症状基本消失，嘱患者继续使用环丙沙星滴眼液点眼。
「病例2
」患者中年女性，农民，做肉鸡养殖，因“双眼刺痛、异物感、畏光流泪”曾在村医处诊断为“红眼病”，给予左氧氟沙星滴眼液、利巴韦林滴眼液点眼，口服头孢克肟分散片后，症状持续加重来诊。
查体：双眼睑水肿，少量黏液状分泌物。滴表面麻醉剂后，裂隙灯下见双眼角膜弥散点状上皮糜烂，睫状充血严重，前房情况尚可。
治疗：追问病史得知，患者曾在鸡舍中工作半日，继而晚上出现上述症状。继续追问得知鸡舍中消毒用的紫外线灯未关闭，结合眼科检查确诊其为电光性眼炎。予生理盐水冲洗结膜囊，红霉素眼膏涂双眼包扎，嘱患者每日复诊。2日后角膜上皮基本愈合，停用利巴韦林滴眼液，停止口服抗生素，继续使用左氧氟沙星滴眼液点眼，并加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点眼。
「诊疗体会
」畏光、羞明、流泪、眼睑痉挛（不敢睁眼）是多数眼科炎症性疾病的共同表现，一般情况下患者不会来就诊，因此如果接诊时遇到这类型的患者，其症状、体征常常已是相当严重，如果不及时处理可能会造成严重后果。
严重的畏光、羞明、流泪、眼睑痉挛的症状，往往是由于众多的角膜刺激因素所致，常见的有角膜异物、结膜异物、角膜损伤、角膜炎症、严重的结膜炎以及虹膜睫状体的炎症等等。
临床医生在接诊此类患者时，首先要做的就是观察患者是单眼还是双眼都有类似症状，这对于指导下一步的诊疗方向至关重要。
如果患者是单眼出现上述刺激症状：应首先考虑结膜或角膜异物、角膜炎或机械性、化学性角膜损伤。病例1中的患者，属于典型的单眼发病，医生接诊时应首先考虑结膜或角膜异物、倒睫，然后再考虑角膜炎等因素。
该病例在诊所误诊的主要原因可能与其游客身份有关（一般角膜异物多见于工人），但因首诊医生相关经验不足或者检查设备的限制，未能及时发现其角膜划伤和隐藏在睑结膜面的砂砾异物。
基层医疗机构可能缺少裂隙灯等眼科专业检查设备，但其实多数角膜划伤和结膜、角膜异物一般都可以通过手电照明检查发现。
如果患者是双眼同时出现类似症状：第一，首先考虑是由严重的结膜炎、电光性眼炎引起，当然少数情况下也可能是双眼的角膜异物；
第二，观察有无分泌物，分泌物的量和性质如何。如有脓性分泌物，往往提示有细菌感染，病程短者一般考虑是结膜或角膜的炎症，病程长者也可能是角膜异物等合并感染。
病例2中的患者在初诊时，村医的基本诊断思路大体正确，主要是在询问病史上不够详细而导致治疗失当。其实当患者来笔者处就诊时，还明显可以看到患者脸面部皮肤有类似日光新鲜灼伤的痕迹，这种痕迹在常年野外工作的农民脸上是不应该出现的。正因为抓住这种不正常的痕迹追问病史，结合专科检查，才得以明确患者的诊断是电光性眼炎。
（原文刊登于《医院?医师在线》期急诊急救栏目，原题“眼科急诊四大常见症状应对措施（一）畏光、羞明和眼睑痉挛”）
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