干眼的诊断和治疗规范

9

September

二〇一九

干眼

（Dryeye)

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。目前世界范围内干眼发病率大约为5.5%-33.7%，我国发病率约21%-30%。女性和老年人多见。

引

起

原

因

引起干眼的病因十分复杂，包括老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病以及全身性疾病等。干眼可由单一原因也可由多种原因引起。

一般认为，干眼的发病机制主要为眼表渗透压增高后激活上皮的炎症信号通路，引起炎症因子的过表达，从而损伤眼表上皮细胞和杯状细胞，黏蛋白分泌下降，最终造成泪膜的不稳定性，随之加重泪液的高渗透状态。

如

何

分

类

病因

1.水液缺乏型：水液性泪液生成不足和（或）质的异常而引起，如Siogren综合征和某些全身性因素引起的干眼；

2.蒸发过强型：由于脂质层的质或量异常而引起，如睑板腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端综合征、眼睑缺损或异常引起蒸发增加等；

3.黏蛋白缺乏型：眼表上皮细胞受损所致，如药物毒性、化学伤、热烧伤对眼表的损害及角膜缘功能障碍等；

4.泪液动力学异常型：由泪液的动力学异常引起，如瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等；

5.混合型干眼：为临床最常见的干眼类型，是以上两种或两种以上原因引起的干眼。

严重程度

1.轻度：有轻度主观症状而无裂隙灯显微镜下可见的眼表面损害体征；

2.中度：中重度主观症状同时有裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，但经过治疗后体征可消失；

3.重度：中重度主观症状及裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失。

如

何

诊

断

干眼的诊断目前尚无国际公认的统一标准，目前我国的干眼诊断标准为：

1.有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ试验（无表面麻醉）≤5mm/5min可诊断干眼；

2.有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜SchirmerⅠ试验结果（无表面麻醉）≤10mm/5min时，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。

检

查

方

法

检查顺序

病史询问（包括患者全身与眼部疾病史、手术史、药物治疗史、角膜接触镜配戴和患者生活工作情况、加重因素及诱因等）→症状询问→裂隙灯显微镜检查→BUT→荧光素染色→泪液分泌试验→睑板腺形态和功能检查→其他所需辅助检查。

检查方法

1.裂隙灯显微镜：包括眼睑、睑缘及睑板腺改变、泪河高度、结膜和角膜改变等；

2.泪河高度：初步判断泪液分泌量的指标。正常泪河切面为凸形，高度为0.3-0.5mm；

3.泪膜破裂时间（BUT）：反映泪膜的稳定性。正常BUT＞10s。

4.眼表面活体细胞染色：如荧光素染色，可提示角膜上皮细胞完整性的破坏程度。虎红和丽丝胺绿染色，可反映死亡或退化的角结膜上皮细胞，或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。

5.泪液分泌试验（Schirmer′stest）：根据是否使用表面麻醉分为SchirmerⅠ（反射性泪液分泌）和SchirmerⅡ（基础泪液分泌）。前者可帮助鉴别Siogren综合征患者。

6.辅助检查

（1）泪膜镜或泪膜干涉成像仪：观察泪膜干涉图像，对连续眨眼过程中泪膜厚度、分布情况进行动态记录，同时可评价泪膜的稳定性和脂质层分布；

(2)角膜地形图检查：干眼患者角膜地形表面规则性指数SRI和表面不对称指数SAI增高。泪膜像差分析有助于分析泪膜动力学特性和解释泪膜稳定性与像差及视觉质量的关系；

(3)共聚焦显微镜检查：可无创及高分辨率地观察角结膜组织细胞的活体形态学，包括角结膜上皮、基质层和内皮层等，揭示干眼的病理变化；

(4)泪液乳铁蛋白含量测定：泪液中乳铁蛋白值随病程进展而持续下降，可反映泪液分泌功能；

(5)泪液渗透压测定：利用渗透压测量仪可检测泪液的渗透压；

(6)印迹细胞学检查：干眼患者可出现表面损害，如结膜杯状细胞密度降低，核浆比增大，鳞状上皮化生，角膜上皮结膜化等；

(7)睑板腺成像检查：通过红外线睑板腺观察仪可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失，是观察睑板腺形态学改变的客观检查方法；

(8)其他：包括泪液清除率、泪液蕨样变、泪腺或口唇粘膜活检、泪液溶菌酶测定，前节OCT检查和血清学检查等。

如

何

治

疗

干眼治疗的主要目标为缓解眼不适症状和保护患者的视功能。

（一）去除病因，治疗原发病：寻找原因，针对病因进行治疗是提高干眼治疗效果的关键。全身疾病引起者应对原发病进行治疗；与生活和工作环境有关者应积极改善工作和生活环境；及时停用可引起干眼的药物及眼部化妆品。

（二）非药物治疗

1.患者指导：介绍干眼的基本医药常识，告知治疗的目标，讲解如何正确使用滴眼液和眼膏，对严重患者告知干眼的自然病程和慢性经过；

2.湿房镜及硅胶眼罩；通过提供密闭环境，减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发，达到保存泪液的目的。湿房镜适用于各种类型干眼，硅胶眼罩适用于有角膜暴露的干眼患者；

3.软性角膜接触镜：适用于干眼伴角膜损伤者，尤其是角膜表面有丝状物时，使用时需保持接触镜的湿润，也可选择高透氧的治疗性角膜接触镜；

4.泪道栓塞：对于单纯使用人工泪液难以缓解症状或者使用次数过频（每天4次以上）的干眼患者可考虑泪道栓塞，可根据阻塞部位和医师的经验选择栓子的类型；

5.物理疗法：对干睑板腺功能障碍患者进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩；

6.心理干预：对出现心理问题的干眼患者进行积极沟通疏导及心理干预治疗。

（三）药物治疗

1.人工泪液：人工泪液为治疗干眼的一线用药，刻润滑眼表面并补充缺少的泪液，稀释眼表面的可溶性炎症介质，降低泪液渗透压并减少高渗透压引起的眼表面反应。根据对于干眼的干眼患者的类型及程度等选择不同成分和功能的人工泪液。

2.润滑膏剂（凝胶、膏剂）：具有在眼表面保持时间较长的特点，但可导致视力模糊，主要用于重度干眼患者或在夜间应用。

3.局部抗炎及免疫抑制剂：适用于有眼表面炎性反应的干眼患者，常用药物包括糖皮质激素（中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者，使用原则为低浓度、短时间，需注意并发症）、非甾体类抗炎药（轻中度干眼，或有糖皮质激素并发症的高危干眼患者）及免疫抑制剂（环孢素A和他克莫司可用于中重度干眼伴有眼部炎症反应；

4.自体血清：用于重度干眼合并角膜并发症及常规人工泪液无效的重症干眼患者。

5.其他：包括雄激素、促泪液分泌药物可用于干燥综合征的治疗，在临床上未广泛应用；重组人表皮生长因子和维生素A棕榈酸酯等可提高干眼患者结膜杯状细胞数量，四环素或强力霉素等可用于有感染的睑板腺功能障碍患者。

（四）不同类型干眼的治疗

1.水液缺乏型：补充人工泪液；泪道栓塞或湿房镜；局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂；刺激泪液分泌药物；自体血清的应用；相关全身疾病的治疗；手术治疗。

2.蒸发过强型：眼睑物理治疗；湿房镜；局部抗生素和（或）糖皮质激素眼液及眼膏；局部人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物；口服强力霉素或四环素。

3.黏蛋白缺乏型：不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液：泪道栓塞；促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长药物；局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂；手术治疗。

4.泪液动力学异常型：不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液；局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂；治疗性角膜接触镜；手术治疗。

5.混合型：人工泪液；湿房镜或泪道栓塞；局部非甾体激素或糖皮质激素或免疫抑制剂；刺激泪液分泌药物；自体血清；相关全身疾病的治疗；手术治疗。

（五）不同严重程度干眼的治疗

1.轻度干眼：教育及环境饮食改善；减少或停用有不良作用的全身或局部药物；眼睑物理治疗；人工泪液。

2.中度干眼：在轻度干眼的基础上增加：湿房镜；局部抗炎治疗；泪道栓塞。

3.重度干眼：在中度干眼的基础上增加：全身性抗炎药；口服刺激泪液分泌药物；自家血清；治疗性隐形眼镜；手术（永久性泪小点封闭、睑缘缝合术、眼睑手术、颌下腺移植手术等）。

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