二处截骨骨搬运治疗胫骨干大段感染性骨缺损

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第10期

胫骨大段感染性骨缺损同时合并软组织缺损是临床上的难题。我们曾于年报告过采用二处截骨骨搬运治疗6例此类患者，初步取得较好效果。我们于年5月至年5月共收治25例胫骨干大段感染性骨缺损合并软组织缺损患者，本研究通过回顾性分析此25例患者资料，旨在就治疗效果和并发症发生情况进行进一步观察，报告如下。

一、一般资料

本组25例，男23例，女2例；年龄2~52岁，平均31.2岁。右侧10例，左侧15例。致伤原因：交通伤15例，机器伤6例，石头砸伤4例。骨折分型均为GustiloⅢB型。胫前软组织缺损面积为8cmx4cm~24cm×12cm，胫骨干缺损长度为8.5~18.2cm，平均12.3cm。受伤至手术时间为21~d，平均90.7d。感染性骨缺损的诊断依据患者的病史与临床表现、影像学资料，实验室检查及术前、术中细菌学检查结果综合评价得出。

二、治疗方法

为防止交叉污染，按照“先清洁区、再污染区”的原则，首先明确干骺端截骨部位，于胫骨上、下干骺端用电钻于骨膜下低能量钻孔，配合骨刀截骨。截骨后用碘伏纱布覆盖并包裹，以防污染。再根据骨及软组织感染情况，彻底清除创面内坏死组织、死骨及无血供的硬化骨质，直至出现有丰富血供的骨和软组织，用过氧化氢溶液、质量百分比为0.9%氯化钠注射液反复冲洗，再用体积百分比为1%新洁尔灭液冲泡洗创面5min，骨缺损两断端用电锯修平。然后保持小腿胫骨与对侧等长，安装半环槽外固定支架或Ilizarov外固定支架，从正常皮肤穿出钢针固定。最后，皮肤软组织缺损处予开放创面，碘伏纱布或新洁尔灭纱布填塞创腔，术中即刻在截骨处延长0.3~0.5cm。

三、术后处理

术后抗感染治疗3~5d。每天进行钉道感染护理，使用生理盐水棉签擦拭钉道分泌物，3次/d，保持钉道干净。若钉道干燥有痂皮保护，则不予擦拭。创面皮肤软组织缺损处用碘伏纱布或新洁尔灭纱布填塞，换药1次/d，术后第1天胫骨近端截骨处即开始按1mm/d的速度开始搬移，远端截骨速度为0.6mm/d，早晚各搬移1次。2周后两侧截骨端减慢速度到0.5~0.6mm/d，6周后根据成骨情况再进行速度的调节，直至搬移骨折端对合。骨缺损附近皮肤软组织缺损创面如果较大，可以采用部分创面游离植皮加速创面闭合，若创面较小，则通过换药愈合。骨搬运延长道上不植皮。每月复查1次X线片，观察延长区骨痂生长情况和胫骨力线。治疗期间若出现骨搬运端力线差时，可通过调整环和针的位置重置力线，若出现骨搬运端对合处骨愈合缓慢，则重新修整骨折端继续加压愈合，或进行自体髂骨松质骨移植促进愈合。远、近骨搬运端对合，X线片示新生骨痂丰富时，治疗完成。外固定支架拆除依据：牵伸间隙再生骨良好及骨折端可靠愈合，减少固定刚度后患肢完全负重行走骨折端无变形。

25例患者术后获12~72个月（平均26.6个月）随访。软组织愈合时间为50-d，平均.5d；骨搬运至骨折端对合时间为40～d，平均69.6d。骨缺损获重建，23例患者双下肢外观等长，2例患者肢体较健侧短缩1.5cm。22例骨断端一期愈合，1例骨断端经二期植入髂骨松质骨后获骨性愈合，1例骨延长区伤口感染，成骨不良，经感染伤口内放置万古霉素骨水泥棒1个月后感染伤口愈合，成骨不良区经反复牵引一压缩上、下环，“手风琴”技术处理后获骨性愈合，1例2岁儿童囚骨质疏松克氏针切割，拆除外固定支架，旷置半年，骨质疏松改善后于胫骨上段原来截骨成骨区再次截骨搬运，成功愈合。25例胫骨愈合时间为12~31个月，平均20.3个月。其他并发症：2例患者出现钉道感染，1例患者拆除外固定支架后出现再骨折，2例患者出现轴向偏移，经对症处理后均获得良好疗效。典型病例图片见图1。

一、骨搬运治疗胫骨感染性骨缺损合并软组织缺损的历史与现状

严重创伤引起的胫骨大段感染性骨缺损并软组织缺损病情复杂、治疗时间长、花费大，处理不好需要截肢。以往治疗方法包括采用吻合血管的皮瓣先修复软组织创面，然后再植骨或应用吻合血管的腓骨皮瓣一期治疗等。Ilizarov最早报告采用骨搬运治疗胫骨感染性骨缺损并软组织缺损。之后Aronson报告该技术治疗骨缺损获得成功，其优点是疗效安全、可靠，并且不需要做游离皮瓣移植。有多位学者逐渐发展和完善了2处和3处的截骨技术。我们的经验表明，二处截骨减少骨搬运的时间，使用过程中应当注意使用微创截骨，保留截骨段血供，并且加固远、近2个环的稳定性，以有效促使骨的生长。必要时可以在股骨远端和距骨、跟骨加环、加针来保证整个结构的稳定性。最近，有不少学者报告证实骨搬运技术在治疗感染性骨缺损方面疗效较稳定。

二、短缩延长与骨搬运的比较

目前利用外固定支架治疗胫骨感染性骨缺损伴软组织缺损常用的方法有短缩延长和骨搬运2种，一期短缩加延长对5cm的胫骨缺损和软组织缺损较为满意，其优点是两侧骨断端直接对合，愈合时间快，力线好控制，不容易出现轴向偏移。但对于5cm的胫骨缺损，由于短缩处形成皮肤皱褶，肢体局部增粗、血管迂曲易导致肢体血供障碍，肌肉松弛、力量下降。对于5cm的胫骨缺损伴软组织缺损的患者，采用骨搬运，其优点是小腿等长，不会出现因短缩形成的皮肤、肌肉皱褶，血供障碍，肌肉松弛、力量下降，但因骨搬运需要较长时间骨断端才能对合，因而胫骨愈合时间明显延长，同时搬移过程中容易出现轴向偏移，需要及时发现调整。采用二处截骨，可以明显缩短骨搬运的时间，使骨断端及早对合愈合，同时也短缩了软组织缺损的愈合时间。

三、关于骨搬运的并发症及如何处理

Papakostidis等对牵伸成骨治疗下肢长骨骨缺损的文献进行了系统Meta分析，发现牵伸成骨可以显著减少感染性骨缺损深部组织的感染，感染率为0.14%。但是拆除外固定支架后再骨折率为5%，血管、神经的损伤率为2.2%，截肢率为2.9%，张伟等报告了行胫骨骨搬运治疗的例胫骨感染性骨缺损患者，例患者骨断端一期获骨性愈合。95例患者骨断端经二期植入髂骨松质骨后骨性愈合，8例患者骨延长区成骨不良，经植骨后愈合，15例患者出现钉道感染，2例患者拆除外固定支架后出现再骨折，10例患者出现轴向偏移。这些都表明骨搬运治疗长骨感染性骨缺损的并发症还是比较高的。

关于骨折端的处理，我们的体会是一定要锯开到正常胫骨处，这样两端胫骨对合后接触面积大，可以不用再次植骨，容易愈合，同时也不容易再次骨折。关于拆除外固定支架后的再骨折问题：一是一定要骨折愈合后才能拆除外固定支架，不能过早拆除；还有就是拆除外固定支架后的6个月内要注意防止摔倒。关于截骨端区感染问题：我们曾有1例患者出现截骨牵拉成骨区感染，经放置万古霉素骨水泥棒1个月后治愈。采用万古霉素骨水泥棒治疗截骨牵拉成骨区是一种较好的方法。对于骨延长区成骨不良，可以植入髂骨松质骨，也可以通过反复压缩牵拉的“手风琴”技术来治疗。对于骨折端延迟愈合和不愈合的问题：可以通过植入松质骨、富血小板血浆或骨形态发生蛋白。关于轴线偏移问题：一是术中安置外固定支架时需要注意力线；二是需要定时随访患者，多与患者沟通，教会正确的搬移方法，2~4周复查X线片，发现问题及时调整。此类患者外固定支架带架时间长，定时复查很重要。其他如钉道感染、足下垂等问题，关键是术后要及时随访，护理方法得当。

四、关于是否需要更换外固定支架为髓内钉固定

骨搬运治疗大段感染性骨缺损需要的时间很长，本研究也考虑到长时间带架会存在一些不方便。Lin等，对感染性胫骨缺损患者采用先清除病灶，干骺端截骨搬运至骨断端对合、延长区有可见的明显骨痂时，一般需要4~5个月，拆除外固定支架，更换髓内钉固定。他们采用此方法治疗16例患者，15例获得成功，1例骨髓炎复发。对于外固定支架带架不方便的患者，可以考虑更换髓内钉固定。

综上所述，二处截骨可以有效缩短胫骨大段感染性骨缺损合并软组织缺损的骨搬运时间，疗效良好，但应注意手术细节和并发症的处理。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-20）

（本文编辑：张以芳）

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