单边外固定支架与环形外固定支架骨搬运治疗

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第10期

本文由新医院宋君涛医师推荐

从骨愈合指数、骨性结果、功能结果和并发症角度来比较单边和环形外固定支架骨搬运治疗下肢长干骨骨缺损的疗效。数据比较有说服力。

骨搬运技术自Ilizarovt提出后临床应用广泛，是目前修复肢体骨缺损的主要方法之一。外固定支架是最常用以进行骨搬运的装置，目前可用于骨搬运的外固定支架类型众多，但关于临床常用的单边外固定支架和环形外固定支架的疗效及并发症比较鲜有文献报道。本文回顾性分析年1月至年4月我院采用单边外固定支架或环形外固定支架进行骨搬运修复的42例下肢长干骨骨干骨缺损患者资料，比较2种方法的疗效及并发症，报告如下。

一、一般资料

病例纳入标准：①股骨干或胫骨干缺损6cm者；②患者依从性好，能够配合骨搬运治疗和定期随访。病例排除标准：①关节面及干骺端缺损者，②骨或周围软组织肿瘤切除术后的骨缺损者，③高龄、合并其他基础疾病者。

本研究共纳入42例，其中20例采用单边外固定支架进行骨搬运治疗(单边组)，男14例，女6例；年龄20～53岁；股骨缺损10例，胫骨缺损10例。骨缺损原因：创伤后骨缺损8例(股骨3例，胫骨5例)；骨髓炎4例(股骨2例，胫骨2例)；感染性骨不连8例(股骨5例，胫骨3例)；骨缺损长度为6～16am。22例采用环形外固定支架进行骨搬运治疗(环形组)，男13例，女9例；年龄16—56岁；股骨缺损5例，胫骨缺损17例。骨缺损原因：创伤后骨缺损8例(股骨2例，胫骨6例)；骨髓炎3例(股骨1例，胫骨2例)；感染性骨不连11例(股骨2例，胫骨9例)；骨缺损长度8．18cm。两组患者术前一般资料的比较差异均无统计学意义(P0．05，表1)，具有可比性。

二、手术方法

单边组：患者采用单边外固定支架(上海开为医疗器械有限公司)固定，首先分别于股骨或胫骨远、近端冠状面各打人1枚外固定支架固定螺钉。螺钉应与胫骨远、近端的关节面平行或垂直于股骨干，并位于骨矢状面的中央，安装单边外固定支架并使上述螺钉分别在远、近端夹块的1位(支架夹块用来安放螺钉凹槽，自两端向中间分别为1、2、3、4和5位)(图1)。调整下肢力线，然后在支架夹块3、5位分别打入另2枚半钉或在夹块4位打人另1枚半钉。安装移动夹块并通过移动夹块的1、4位打人2枚外固定支架半钉至拟移动的骨段内。各半钉距离位置约2cm，半钉距骨断端约5cm。

环形组：患者采用环形外固定支架(上海开为医疗器械有限公司)固定胫骨骨搬运时，选用6个环，远、近端各2个环，搬运骨块2个环，每个环用1组交叉克氏针施加拉力后予以固定。股骨骨搬运时，近端使用2个半环，搬运骨块2个环，远端2个环，半环分别用外固定螺钉固定，全环用交叉克氏针施加拉力后予以固定。

截骨及病灶清理：循原手术切口显露病灶，彻底清创至正常渗血的骨组织，打通髓腔。干骺端截骨的位置根据清创后骨缺损的部位和长度决定，如缺损靠近远段，选择近端截骨，反之行远端截骨。截骨平面应距搬运骨块最边缘交叉克氏针或固定螺钉至少1cm。影像增强仪下确定截骨平面，取胫骨前内侧或股骨外侧纵形切口，长为2～3cm。在拟截骨水平用克氏针钻孔，骨刀截骨。

三、术后处理及疗效评价

术后鼓励患者早期进行踝关节及膝关节功能锻炼，术后干骺端断端加压7d后以1．0mm／d的速度延长，并定期复查x线片，至骨块与骨缺损断端会师后维持外固定支架固定。CT观察会师部位骨折是否愈合，当会师部位断端不能完全靠拢时，可采用自体髂骨植骨。根据骨痂形成的密度和骨愈合程度逐步负重活动。

末次随访时采用Paley等提出的评价标准评定疗效，包括骨性结果和功能结果；同时根据提出的分类标准将治疗期间出现的并发症分为次要并发症、主要并发症和真正并发症。

四、统计学处理

应用IBMSPSS20．0统计学软件，计量资料用元±s表示，对两组患者的骨愈合指数采用两独立样本t检验进行比较，Paley评价结果、并发症发生情况采用Wilcoxon秩和检验进行比较，P0．05认为差异有统计学意义。

所有患者术后获平均20．3个月(6-38个月)随访，患者的延长段和对合端均达骨性愈合。单边组与环形组骨愈合指数(愈合时间／缺损长度)比较差异无统计学意义(P0．05，表2)。末次随访时根据Paley等提出的评价标准评定疗效，骨陛结果：单边组优17例，良3例；环形组优20例，良2例。功能结果：单边组优17例，良3例；环形组优16例，良6例，两组患者的骨性结果、功能结果比较差异均无统计学意义(P0．05，表2)。根据Paley1提出的分类标准统计并发症情况：并发症发生总数单边组为29次，平均1．45次／例；环形组为33次，平均1．50次／例，差异无统计学意义(P0．05，表2)。两组患者次要并发症、主要并发症和真正并发症发生次数比较差异均无统计学意义(P0．05，表3)。典型病例图片见图2、3。

下肢长干骨缺损常见于高能量损伤所致的严重开放性粉碎性骨折、骨折术后感染及骨髓炎大块死骨或大段骨切除，常伴有肢体短缩、畸形、骨髓炎、肌肉萎缩和邻近关节僵硬，一直是骨科领域最为棘手的难题之一。骨搬运技术遵循组织再生的张力一应力法则，通过外固定支架对损伤或骨缺损的肢体提供支持，完成矫形、撑开或压缩，截断骨缺损远端或近端骨，利用外固定装置将具有活性的骨段按照适当的速度与频率向骨缺损残端滑移、靠拢，在外固定支架固定下最终使骨缺损得到修复。

一、骨缺损的治疗

创伤、创伤后感染、骨髓炎及骨肿瘤切除等均可导致大段骨缺损。传统的方法包括带血管蒂同侧腓骨移植、吻合血管的游离腓骨移植，但该技术对显微外科技术要求非常高，而且存在移植供区有限、自发性骨折、关节不稳、受区神经损伤等供区并发症风险的发生。Masquelet等报告了一种新的方法治疗长骨骨缺损，取得满意疗效，并将这种方法命名为Masquelet技术。但该技术需要大量的自体松质骨，而且不能延长肢体矫正短缩畸形，如果合并大面积皮肤软组织缺损还需要结合显微外科技术。牵张成骨技术自Ilizarov首次提出后，目前是治疗大段骨缺损的一种有效方法。此外还有一些其他的治疗技术，如生物活性膜、同种异体骨移植等，这些技术由于操作复杂、费用高、不成熟及排异反应和移植骨骨折发生率高等因素，尚未得到广泛认可。

二、外固定支架固定的优、缺点及外固定支架的选择

外固定支架治疗骨缺损的优点为：治疗长骨缺损不需要植骨或仅需在骨断端植入少量松质骨；可通过外固定支架同期矫正各种复杂的肢体畸形；避免了皮瓣手术所需的显微外科技术及其并发症，易于推广。缺点：治疗疗程长；治疗过程需要密切随访，需多次拍摄x线片，对于需要畸形矫正的患者，还需要根据局部骨痂形成情况和肢体轴线调整外固定支架；外固定支架携带不方便，患者需要耐受和配合治疗。此外，不同类型的外固定支架还存在各自的特点。单边外固定支架轻便，操作方法相对简单，患者较易耐受，但不够稳定，在骨搬运治疗过程中不能进行外固定支架的调节，需要术者术前详细规划手术方案。环形外固定支架为三维空间构型，固定牢稳，应力分布均匀，便于畸形矫正、力线调整以及固定刚度的调节，便于功能锻炼，还可以随意加穿钢针进行皮肤延长。本文就单边外固定支架和环形外固定支架进行比较，发现尽管2种外固定支架在治疗时间、并发症发生方面差异均无统计学意义(P0．05)，但对于患者而言，单边外固定支架更易耐受，尤其是对于股骨缺损的患者，该结果与Iacobellis等报告的结果相似。

三、并发症的处理

本研究两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P0．05)。其中钉道感染是最常见的并发症，主要是1、2级的钉道感染，两组患者钉道感染发生率分别为60％、59％，国外有文献报道利用外固定支架行肢体延长治疗中钉道感染的发生率为96．6％。本研究中钉道感染经过定期颠覆消毒针道、口服抗生素后治愈。对于再生骨畸形成角的处理，环形组予以增加外部组件，即时予以调整，单边组予二期手术矫正；再生骨矿化延迟予外固定支架动力化后，适度带架负重获得好转；暂时性的膝、踝关节活动障碍，在骨愈合后拆除外固定支架后，获得改善；皮肤软组织嵌顿，行断端清理，皮肤悬吊后解决；断端不愈合，2例患者予外固定支架动力化后获得骨性愈合，6例行断端清理，自体骨移植后自行愈合；马蹄足矫正方法：单边组予跟腱松解，更换环形外固定支架并增加足部组件与小腿环组合，逐步予以矫形，环形组予以增加足部组件并行跟腱松解，逐步矫正。下肢对线不良患者予行二期截骨矫形。膝关节挛缩患者予行股四头肌成形术。

综上所述，2种外固定支架都可以治疗下肢长骨干骨缺损，对于下肢股骨缺损治疗，患者更能耐受单边外固定支架；但对于复杂、需要在治疗过程中进行调节的长干骨骨缺损，环形外固定支架更具优势。当然，本研究为非随机对照的回顾性分析，且存在样本量偏小、两组样本量相差较大等不足，这些不足可能会对结论的客观性产生一定影响。

参考文献（略）

(收稿日期：-06-20)

(本文编辑：张以芳)

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