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中医治水肿
水肿
导学
?定义
水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者还可伴有胸水、腹水等。
?病位：主要在肾
?源流
?《灵枢》称为“水”，《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”。
?《金匮要略》称为“水气”，将水气分为风水、石水、皮水、正水。
?《诸病源候论》始提出了“水肿”一名。
?《丹溪心法》将本病分为阴水和阳水两大类。
?《景岳全书》提出了水肿与气肿的相互联系和区别。
?《医宗必读》以虚实为纲，分辨水肿。
?治则：《内经》指出“开鬼门，洁净府”；《金匮要略》谓“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”；《血证论》用活血化瘀法。
?范围
西医学的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、内分泌失调、营养障碍等。
病因病机
?风邪外袭，肺失通调：外邪侵袭，肺失宣降，水道不通，泛溢肌肤
?湿毒浸淫，内归脾肺：疮毒内陷于脾胃，水道失调，泛溢肌肤
?水湿浸渍，脾气受困：久居湿地，或冒雨或过食生冷，内生寒湿，脾失健运，水湿泛滥
?湿热内盛，三焦壅滞：寒湿化热或湿热内生，水道不通
?饮食劳倦，伤及脾胃：饮食不节，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤
?劳伤过度，内伤肾元：房劳过度，久病之后，肾气不足，气化失司，水湿内停
?瘀血阻滞，三焦水道不利：瘀血阻滞，气血不运，水湿内停
基本病机－肺失通调，脾失转输，肾失开合，终至膀胱气化无权，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。
诊断与鉴别诊断
?诊断
?水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。
?可有乳娥、心悸、疮毒、紫癜及久病体虚病史。
?血常规、尿常规、肾功能、肝功能、心电图、肝肾B超、补体、各种抗体、必要时行肾穿刺活检。
?鉴别诊断
?鼓胀鼓胀病因为情志不遂、酒食不节、感染血吸虫以及他病转化；病变脏腑在肝脾肾；病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹内；症见腹部胀大坚满，四肢不肿或枯瘦。水肿病因为外感六淫、饮食不节或劳倦太过；病变脏腑在肺脾肾；病机为肺失宣降，脾失健运，气化不行；症见颜面、四肢浮肿，后期可见腹胀满，不能平卧。
?肾病水肿与心病水肿
肾病水肿－先从眼睑、颜面开始，继则四肢、周身，可伴见腹部酸重，面色苍白等症。
心病水肿－多从下肢开始，而遍及全身，可伴见心悸，胸闷气促，面青唇紫，脉结代。
辨证论治
?辨证要点
?辨阴水和阳水
阳水－多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运，发病较急，肿多由上而下，继及全身，兼见烦热、口渴、小便赤涩、便秘等表、实、热证，病程较短。
阴水－多因脾肾亏虚，气化不利，病多逐渐发生，或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，兼见不烦渴，小便少但不赤涩，大便稀薄，神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。
?辨外感和内伤
外感－常有恶寒、发热、头疼、身痛，脉浮等表证，多实。
内伤－多由内脏亏虚，正气不足，或反复感邪，损伤正气，多虚。
?治疗原则“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”三大原则。
?上下异治：发汗；利小便。
?阴阳分治：发汗、利小便或攻逐，以袪邪为主；健脾、温肾，以扶正为主。
?活血化瘀法。
?分证论治
阳水
?风水泛滥
主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感分热证或风寒证（风邪外袭，肺气失宣，水道通调功能失调）
兼次症：多有恶寒、发热、肢节酸重，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼恶寒，咳嗽。
舌脉：苔薄白，脉浮滑或浮紧（风寒）；舌质红，脉浮滑数。
治法：散风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤。
方解：麻黄－－散风宣肺
生石膏－－清肺泄热
白术－－健脾利水
甘草、生姜、大枣－－调和营卫。
加减：咽喉红肿痛甚者－－连翘、蒲公英
热重伤阴者－－生地、玄参
汗出恶风，卫阳已虚者－防己黄芪汤
?湿毒浸淫
主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂（湿毒不能消散，内归脾胃，水道不利）
兼次症：恶风发热。
舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
方解：麻黄、杏仁、桑白皮－－宣肺行水
连翘－－清热散结
赤小豆－－利水消肿
五味消毒饮－－加强清解湿毒之力。
加减：湿盛而糜烂者－－苦参、土茯苓
风盛而瘙痒者－－白鲜皮、地肤子
血热盛者－－丹皮、赤芍。
?水湿浸渍
主症：全身浮肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长（水湿泛滥，浸渍肌表）
兼次症：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。
舌脉象：苔白腻，脉沉缓。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方药：五皮散合胃苓汤。
方解：五皮散－－化湿利水
白术、茯苓－－健脾化湿
苍术、厚朴－－燥湿健脾
猪苓、泽泻－－利尿消肿
肉桂－－温阳化气行水。
加减：肿甚而喘者－麻黄、杏仁、葶苈子
?湿热壅盛
主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮（水湿郁而化热，壅于经遂肌肤）
兼次症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。
舌脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：分利湿热。
方药：疏凿饮子。
方解：商陆－－通利二便
槟榔、大腹皮－－行气导水
茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆－－利水
羌活、秦艽－－疏风透表。
加减：腹满不减，大便不通者－－己椒苈黄丸
湿热化燥伤阴者－猪苓汤。
阴水
?脾阳虚衰
主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，劳累后加重，小便短少（中阳不振，健运失司，水湿泛滥）
兼次症：面色萎黄，纳减便溏，神疲肢冷，脘腹胀闷。
舌脉象：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，以利水湿。
方药：实脾饮。
方解：干姜、附子、草果－－温阳散寒；
白术、茯苓、炙甘草－健脾益气
大腹皮、木瓜－－利水袪湿
木香、厚朴－－理气
加减：气短声弱者－－党参、黄芪
小便短少者－－桂枝、泽泻。
?肾阳衰微
主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多（肾气虚损，阳不化气，水湿泛滥）
兼次症：心悸、气促、腰部冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白或晦滞。
舌脉：舌质淡，体胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸合真武汤。
方解：六味地黄丸－－滋补肾阴
桂枝、附子－－温补肾阳
白术、茯苓、泽泻、车前子－－通利小便
生姜－－温散水寒之气
白芍－－调和营阴
牛膝－引药下行，强壮腰膝
加减：小便清长量多者－－菟丝子、补骨脂
心悸、唇干、脉结代者－－重用附子，再加桂枝、丹参
病及后期出现肾阴亏虚者－－左归丸
结语
?水肿初起不久，或由于摄养不足引起者，只要及时治疗，合理调养，预后一般良好。
?若病程较长，反复发作，正虚邪恋者，则缠绵难愈。
?若肿势较甚出现唇黑、脐突等，则病情危重。
?水肿其病机变化主要在肺脾肾，以肾为主。
?水肿的辨证须掌握不同病因致病特点及不同脏腑病损的特征。
?水病可致血瘀，瘀血可致水肿。
?水肿病久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊、水毒、瘀血内停，西医检查大多伴有肾功能下降。
病案
陈某，男，36岁。年6月4日就诊。患者于年患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。近10年来浮肿反复发作，尿蛋白(+～++++)，屡经中西医治疗，尿蛋白顽固不消。近因劳累过度，复感风邪，症见咽痒咽痛,咳嗽痰黄,恶风怕冷,面目浮肿又起，腰膝酸楚，形神倦怠，纳呆便溏，小便短赤，眼花头昏，脉濡，舌淡红，苔薄腻。血压20／14kPa，尿蛋白(+++)，尿红细胞
辨证：阴水基础上复感外邪的虚实夹杂证，实为风热犯肺，湿热内盛，虚为脾肾两虚，水液内停。
治疗：疏风宣肺，清热利湿，佐以健脾补肾，利水消肿。
处方：麻黄3g杏仁6g桔梗6g连翘9g苏叶6g赤小豆20g土茯苓15g鸡苏散24g益母草9g谷麦芽各30g制香附6g鹿衔草12g党参12g川断15g焦山楂12g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
慢性肾小球肾炎的辨证施治的进展
杨宪临将本病分为脾肾阳虚、脾虚湿困、气滞血瘀3型，分别投以黄芪补中汤、参苓白术散、四君子汤合肾炎化瘀汤(四君子汤加丹参、黄芪、益母草、红花)治之。治疗46例，完全缓解15例，基本缓解11例，好转13例，无效7例，总有效率为84．8％。赵秀丽治疗本病47例，分为肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚、阴阳两虚4型，分别投以归芍地黄汤、保元汤、参芪地黄汤、桂附地黄汤等。同时随证加减，夹湿热者加苍术、黄柏等；夹瘀血者加丹参、鸡血藤等；夹寒湿者加桂枝、制附片；夹水湿轻者加牛膝、车前子，重者选用实脾饮。结果完全缓解28例，基本缓解13例，好转2例，无效4例，总有效率91．49％。黄全诚[3]以活血化瘀为主，配合辨证分型治疗47例，其中脾虚型以四君子汤加减(党参、白芍、炒山药、川芎、红花、地龙、牛膝、茯苓、地肤子、蒲黄、甘草、丹参、黄芪、薏苡仁、车前子、益母草、白茅根等)，肾虚型用归芍地黄汤加减(当归、赤芍、牛膝、熟地、山萸肉、补骨脂、车前子、菟丝子、川芎、红花、蒲黄、泽泻、巴戟、白术、地龙、丹参、益母草、白茅根)，脾肾两虚型用附桂地黄汤合四君子汤加减(当归、白芍、党参、白术、熟地、山萸肉、川芎、红花、泽泻、巴戟、地龙、地肤子、丹参、车前子、薏苡仁、益母草、制附子、肉桂、益智仁等)。结果痊愈36例，显效6例，好转3例，无效2例，总有效率95．73％。
确立治疗大法，随症加减周恩超用健脾益肾、补气固涩法治疗慢性肾炎脾虚证例，予党参、怀山药、芡实、金樱子、菟丝子、寄生、黄芪、薏苡仁等药，并随症加减，部分患者加用肾炎颗粒剂(含雷公藤、生黄芪、甘草等)。结果完全缓解19例，基本缓解49例，好转38例，无效14例，总有效率88．33％。李元敏采用补肾活血法，以桃仁、红花、益母草、牛膝、女贞子、金樱子、丹参、生黄芪等为主，加减治疗36例慢性肾炎，并设对照组32例，结果两组有效率分别为88．89％、71．88％(PO．05)。张淑君用益气滋阴活血法治疗慢性肾炎例，予益肾汤(太子参、生地、麦冬、丹参、黄芪、女贞子、菟丝子、冬虫夏草、大黄粉等)，随症加减。结果完全缓解28例，基本缓解39例，好转32例，无效15例，总有效率88．84％。杨金荣[73报道余承惠运用清平法治疗慢性肾炎例，采用白花蛇舌草、藤梨根、生牡蛎、半枝莲、山慈菇等药，随症加减，结果完全缓解22例，显效34例，有效36例，无效10例，总有效率为90．2％。朱加国用益气化瘀泄浊法(党参、茯苓、白术、当归、泽泻、白茅根、玉米须、黄芪、益母草等)加减治疗本病54例，结果完全缓解19例，基本缓解15例，好转14例，无效6例，总有效率88．89％。朱瑞增采用益气活血消肿法(黄芪、茯苓、白术、赤芍、丹参、丹皮党参等)加减治疗本病3O例，并设对照组(桂附地黄丸)3O例。结果两组分别完全缓解3例、1例，基本缓解15例、3例，好转11例、13例，无效1例、
13例，两组总有效率分别为96．67％、56．67％(P0．01)。
