眶隔脂肪释放在下睑袋成形术中矫正泪沟及睑

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介绍眶隔脂肪在睑袋成形术中矫正泪沟及睑颊沟的方法、疗效、优缺点。方法：在常规下睑袋整复手术中，笔者采用带蒂眶隔脂肪复合组织转移填充泪沟及睑颊沟缺陷，达到平坦、自然的外观。结果：本组病例例，术后随访1～3个月，效果满意，少数患者出现球结膜水肿，经相应治疗后治愈，没有出现睑球分离、下睑退缩的情况。结论：眶隔脂肪释放技术在下睑袋整复术中。越来越多的占据重要地位，通过解剖复位达到“废物”利用，起到一举两得的效果。

下睑袋的出现是眶周及面中部老化的重要标志之一，也是美容外科研究和解决的热门问题。由于眼睑皮肤和眼轮匝肌的松弛，以及眶隔的松弛或者眶隔脂肪的疝出，加之颧脂肪垫的萎缩或者下移，使眶下缘软组织容量减少，而形成睑袋、泪槽畸形和睑-颊结合部的局部凹陷。传统上采用眶隔脂肪释放手术修复睑颊沟取得了一定的临床效果。笔者在此基础上采用眶隔脂肪复合组织在下睑袋切除同时修复睑颊沟自年10月-年10月共计例，临床效果有了更进一步的改善。

1.1临床资料

本组病例例。男21例，女性99例，年龄30～65岁，平均44岁，选择病例均为下睑袋患者。伴有不同程度睑颊沟畸形，泪沟畸形，颧脂肪垫萎缩或下移，同时本组患者未曾行其他睑袋切除术，无下睑凹陷等体征。

1.2手术方法

1.2.1设计：端坐位标记下睑袋脂肪膨隆，泪沟凹陷、睑颊沟凹陷的部位，平卧位嘱咐患者眼睛仰视，预估手术去皮量、悬吊量以及手术切口情况等，并标记。

1.2.2手术操作：常规消毒铺巾。局部浸润麻醉，按照设计线切开皮肤，保留眼轮匝肌，以便术后形成自然的卧蚕外形，去除多余皮肤，沿下缘眼轮匝肌浅层向下分离约0.5cm，钝性分离眼轮匝肌，充分显示眶隔膜，沿眶隔膜与眼轮匝肌分界区，轻缓分离至弓状缘，可见白色、坚韧纤维结构，切开至骨膜浅层。再次向眶下缘骨膜注射适量麻药，沿骨膜钝性分离大约0.5～1cm，骨膜剥离子抵最远端观察其皮肤外表透影，与标记泪沟区，和睑颊沟区一致。应用6-0可吸收缝线，分内中外三点将眶隔膜与眶隔脂肪形成的复合组织完整固定于骨膜上，同时松解眶隔球面组织，防止睑外翻的发生。轻压眼球观察还纳释放情况。有局部不到位者，加强缝合，一般多见于内侧泪沟处。再将眶下缘复合肌肉组织断端与对应眶隔膜缝合加强眶隔前壁，观察平整后，再次观察皮肤松弛情况，如有多余，切除之。外侧部可以楔形切除眼轮匝肌后将其以5-0尼龙线固定在外眦骨膜上，8-0无创缝合线对位缝合皮肤。加压包扎。

1.3结果：本组病例术后随访1～3个月，其中有6例出现球结膜水肿，8例出现复发，经相应处理后得到解决。余者泪沟畸形、睑袋畸形、睑颊沟畸形等各种体征均得到矫正，未发生视力、视野的改变，未出现斜视、复视、下睑外翻、睑球分离等情况。中面部年轻化有一定改善。典型病例如图1、2。

下睑衰老传统上多发生在35岁左右，由于现代夜生活和工作压力的加重，睑袋出现有更年轻化的趋势。只有10%左右的睑袋为先天性眶脂肪过多、眼轮匝肌功能亢进而引发的原发性睑袋，余90%均为衰老而形成下睑支持结构松弛引起的。伴随睑袋出现的称之为泪沟畸形、睑颊沟畸形。

随着人们意识的提高，精细化、微创化、系统化、整体化的理论不断加强。睑袋手术已经和传统的方式方法有所区别，下睑年轻化手术越来越多的被整体化和统一化所要求。杨超等针对东方人进行了泪沟及睑颊沟相关的解剖研究，认为衰老所导致的泪槽与睑颊沟显现是各层组织松弛、萎缩和下移等综合因素共同作用的结果，但是眼轮匝肌限制韧带在其中发挥了重要作用。故而手术中要求合理地调整、复位解剖结构是年轻化手术的根本，而不应该简单的“切除”。Hammra提出的“弓状缘释放、眶脂肪保留、眶隔重置”；Rohrich“五步法”下睑成形术，Goldberg提出带蒂脂肪眶下缘骨膜下填充；都共同提到了保留、重置、解剖复位皮下软组织对于下睑、面中部年轻化的作用。

本组手术案例适用于泪槽沟及睑颊沟比较明显的下睑袋患者，手术方法：前期和眶隔回纳相同，笔者的不同是采用针式微创电刀，剥离时不易出血。后期在沿眶下缘骨膜下分离出与泪槽沟及睑颊沟相对应的容积间隙，将眶隔膜和脂肪组织转移到腔隙，缝合固定。一般保留完整的眶隔膜。超容量的脂肪一般也可做适当处理。有的学者将眶隔打开脂肪释放出再转移，笔者曾经实践认为，脂肪释放出眶隔会出现“蓬松分散多叶状”，不利于形成稳定性带蒂脂肪瓣，且操作上增加困难，填充容积上不易判断。关于眶骨剥离范围问题，有学者认为认为剥离至过眶骨缘1～2cm，笔者认为剥离范围在0.5～1cm为宜，对于泪沟或睑颊沟的修复足矣。

缝合固定于眶骨膜下[13]是手术的关键所在，稳定的固定免除了经皮“枕垫”式缝合。采用6-0可吸收缝线是因为：①视野较小，选择缝合针宜小，操作上方便；②缝合中防止缝扎其他重要的神经组织，一旦损伤在线吸收后会自愈，所以采用可吸收线等方式笔者认为小心为上。笔者在缝合过程中选择横褥式缝合法，防止了因缝合线切割作用容易撕脱的可能。这样复合组织释放位置明确，效果确切。

手术并发症主要还是防止出血，因为在剥离眶下缘骨膜时容易出现肌肉深层出血。在笔者临床中出现过此类情况，考虑是操作保护不力，止血不彻底造成，术中及时找出出血点进行有效治疗，避免了并发症的发生。球结膜水肿在本组病例中出现了6例，考虑是缝合位置、縫扎过密造成，经应用类固醇类眼药水后缓解，这一点更加证实了笔者在此类手术采用可吸收缝线的用意。复发患者是笔者在术前评估不完善，估计不足造成，后期笔者选择自体脂肪移植后解决，此类教训在于术前一定要有一个很好的评估，要充分考量患者眶隔脂肪量的多少以及眼轮匝肌松弛的情况，这样笔者即使眶隔脂肪用量不足，笔者可以采用眼轮匝肌瓣转移来弥补，此类术式也为很多学者所推崇。

下睑袋整复手术是面部年轻化手术中重要的一项。它的基本原则是易位组织解剖复位，解决膨隆睑袋的同时解决泪沟及睑颊沟的问题。笔者要做到的是对于患者术前、专科情况及解剖特征进行详细准确的评估和掌握，选择适合的矫正方法，最终才能获得较好的手术效果。

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