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中重度上睑下垂
应用改良额肌筋膜瓣矫治中重度上睑下垂
黄海滨，郝新光，陈剑名，梁文波，曾瑜华
先天性上睑下垂是指患者在平视时上睑不能充分提起，并遮盖部分或全部瞳孔而影响视物。长期的上睑下垂，患者会出现耸肩扬眉、仰头视物等不良习惯，不仅影响美观，而且会出现视力障碍。临床上常用的矫正方法有提上睑肌缩短术、阔筋膜悬吊术及额肌瓣悬吊术。
手术方法
术前判断及设计术前正确判断上睑下垂的性质、类型、程度，检查额肌功能及眼肌运动情况（尤其眼直肌）；排除下颌瞬目综合征及上睑皮肤和结膜疾病等。按重睑术设计重睑线，其高度较正常重睑线的设计低1～2mm，在此线上2～3mm处再画一弧线，形成“新月”形去皮区；眉区于眶上切迹外3mm处与眉外侧上10mm处标示出分离范围。见图1。
图1上睑下垂手术设计示意
手术过程在局部麻醉下先行重睑线切开，去除“新月”形皮肤及部分眼轮匝肌，暴露睑板前筋膜；然后在眼轮匝肌下、眶隔表面向眉区分离额肌筋膜瓣与骨膜后间隙，沿眶隔和眼轮匝肌之间潜行分离，尽量保持眶隔的完整，可见额肌筋膜与眶缘骨膜紧密连接处，锐性分离至骨膜表面，用血管钳沿额肌与骨膜浅面钝性分离至眉上10mm，内侧近眶上切迹旁开5mm，外侧为眉外侧上10mm；之后分离额肌筋膜瓣浅面与皮肤前间隙，分离至眉区时，由于皮肤粘连较紧，同时为了避免损伤毛囊，在把握好层次时可用手术刀进行锐性分离，超越此区域时，用血管钳钝性分离至眉上10mm，填塞盐水纱条压迫止血；最后显露眶缘，在额肌与眼轮匝肌连接处，切断眼轮匝肌肌纤维，形成宽15～20mm的眼轮匝肌额肌筋膜瓣（图2）。用1-0丝线缝合断端并行牵引，从内侧剪开额肌筋膜瓣，下拉至睑板中份前，用1-0丝线依睑缘弧度褥式缝合3针，调整上睑高度后打结，缝合切口。术后眉区加压包扎3d，7d拆线。
图2改良额肌筋膜瓣形成前后示意，a.形成前，b.形成后
图3应用改良额肌筋膜瓣治疗重度上睑下垂手术前后对比
讨论
上睑下垂一般分为轻、中、重度3类，肌力大于8mm为轻度下垂，肌力在4～7mm为中度下垂,肌力在0～3mm为重度下垂。
笔者改良的扇形瓣具有足够的长度，下移至睑板前时无须去除过多的组织，术中上睑缘应轻度过矫。笔者调整了睑裂的高度，对于双侧上睑下垂者，上睑缘位置位于瞳孔上缘上2～3mm；对于单侧上睑下垂者，上睑缘位置高于正常侧1.0～1.5mm。这是因为额肌在术中受被动牵拉后发生了肌肉痉挛，造成术中悬吊较高的假象，当术后肌肉痉挛消失后，上睑常有不同程度的回落。
上睑迟滞为额肌筋膜瓣悬吊术最常见也较难避免的并发症，是由于眼部手术后使肌肉粘连所致，主要临床表现为注视时上睑与眼球不能同步下移，但在1个月后能闭眼，轻度影响眨眼功能。临床上还存在另一种上睑迟滞现象，是由于先天性内眦及上横韧带过紧或提上睑肌纤维化所致，而且术后不会消失，造成睡眠时睑裂闭合不全。因此，术前应仔细检查，术中应慎重矫正。本组的改良方式：将额肌筋膜瓣通过眼轮匝肌与眶隔膜前形成的隧道下移至睑板中央进行缝合悬吊，由于瓣的后方紧邻眶隔膜，前方为眼轮匝肌，不易形成粘连，且运动方向接近提上睑肌的运动方向，较自然，因此，增加了上睑活动幅度，减少了上睑迟滞现象的发生。同时采取一些综合措施，如早期对额肌筋膜瓣进行按摩，减少血肿的形成；口服改善淋巴循环、抑制毛细血管壁通透性增高的药物，以改善术区肿胀，如消脱止；24h内间断冰敷，后期间断热敷1周，使额肌筋膜瓣与眼轮匝肌力量协调后，可使上睑迟滞、凝视、眼睑闭合不全等现象得到改善。
重睑外观不佳是该手术的又一并发症，主要包括重睑过宽、臃肿和睑缘弧度外侧低垂。笔者认为，对上睑下垂切口的设计，以较单纯的重睑成形术低1～2mm为宜，同时切除2～3mm“新月”形皮肤，保留睑板前较薄层的结缔组织，切除疝出的眶隔脂肪，切口下方睑板前眼轮匝肌完全去除，这样既能避免上睑臃肿，又能避免因组织去除过多、切口下缘皮肤与睑板直接粘连而导致的术后呆板感。将改良的扇形瓣下移时，由于内侧较长，会在瓣的远端形成与睑板一致的弧度，外侧稍高于内侧，与瓣悬吊的部位较接近，瓣的外侧额肌形成扇形，其韧性与强度均有明显提高，减少了睑缘弧度外侧低垂症状的发生，术后重睑形态自然。
