下睑退缩或外翻修复

鼻旁皮瓣在下睑退缩或外翻修复中的应用

薛春雨,郭伶俐,李军辉,杨超,张敬德,邢新

下睑部位常因创伤、瘢痕挛缩以及下睑袋整复术后等因素导致严重下睑退缩或外翻，不但影响了下睑的外部形态，更严重的可导致眼睑闭合不全。此时，常需要修复下睑部位的功能和外形。然而，不同的修复方法对下睑功能和外形的修复效果有所不同。传统的皮片移植法操作相对简单、方便，但术后修复区域皮片的质地、厚度及色泽与周围的皮肤不相协调，而且皮片移植后都会有不同程度地挛缩，影响了下睑功能和外形的远期修复效果。为避免皮片移植修复下睑创面的缺点，许多学者寻求使用面部局部或邻近皮瓣修复下睑部创面，如面部旋转皮瓣、面部推进皮瓣等，获得了下睑部位功能与外形重建的明显效果，但此类方法因操作范围较广、切口线较长等原因，对皮瓣供区的影响较大，降低了修复后面部总体美学效果。

手术方法

局部麻醉下，沿患侧下睑缘0.2～0.3cm处作切口并充分松解下睑挛缩，使下睑缘在睁眼时能遮盖瞳孔下缘约0.2cm，患侧上下睑能轻松、完全闭合。然后根据下睑皮肤缺损创面的大小，在同侧鼻旁设计蒂在上方的鼻旁皮瓣并使切口缝合线在颌鼻缝上，一般设计的皮瓣略大于创面的大小；鼻旁皮瓣切取后形成继发性创面均可直接拉拢缝合；切取皮瓣面积0.6cm×2.2cm～1.5cm×3.5cm，所有切取的皮瓣与创面大小匹配良好。

图1鼻旁皮瓣修复右下睑外伤后严重退缩

a.术前睁眼

b.术前闭眼

c.鼻旁皮瓣设计

d.术后即刻

e.术后4个月睁眼

f.术后4个月闭眼

图2鼻旁皮瓣修复左下睑皮片挛缩致下睑严重退缩

a.术前

b.蒂在上方的皮下蒂鼻旁皮瓣的设计

c.皮下蒂鼻旁皮瓣的切取

d.术后即刻

e.术后1周

f.术后5个月

图3鼻旁皮瓣修复右下睑创伤性严重退缩

a.术前睁眼

b.术前闭眼

c.松解下睑挛缩后

d.蒂在上方鼻旁皮瓣的设计

e.转移皮瓣覆盖创面

f.术后即刻

g.术后1周睁眼

h.术后1周闭眼

i.术后2周睁眼

j.术后1年睁眼

讨论

下睑位于中面部，其形态结构不但影响〖JP〗眼睑的闭合功能，对面部的整体美学效果亦有着重要的影响。而下睑部位常因创伤、瘢痕与皮片挛缩以及睑袋整复术后等因素导致严重下睑退缩或外翻，常需要额外的组织修复下睑部位缺失的皮肤组织，然而不同的修复方法对下睑的功能和外形的修复效果则不一样。一般认为，下睑退缩或外翻修复的理想效果是在睁眼时下睑缘能遮盖瞳孔下方约0.2cm，且上下眼睑能够轻松、完全闭合，修复的创面组织与周围皮肤在质地、色泽、厚度等方面能相协调，对修复组织的供区影响较小，手术操作相对简单、方便。面部局部或邻近皮瓣修复下睑部创面，有时还须二次手术对皮瓣的蒂部等进行修整；而且随着时间的延长，由于受到皮瓣重力及切口瘢痕挛缩等因素的影响，下睑缘会向下方移位，眼睑的闭合功能会受到一定影响，亦影响了远期修复效果为进一步寻求较理想的修复方法，有学者使用上睑眼轮匝肌瓣法和颞浅动脉前额皮瓣法，均取得了较好的修复效果，但此二种方法手术操作难度较大，不易推广。

我们采用的鼻旁皮瓣是指位于鼻旁，沿颌鼻缝、鼻翼沟从内眦至鼻翼下缘区域内的面部皮瓣。此皮瓣在内眦处有内眦血管的鼻旁分支供应，皮瓣蒂部如设计在内眦处，则血液供应丰富，可以形成较大的长宽比例。利用鼻旁皮瓣除了血供充足外，还有如下优点：鼻旁皮瓣邻近下睑区域，其皮肤质地、色泽等与下睑部皮肤相协调、匹配；供区继发性缺损创面能在较小的张力下直接拉拢缝合，对面部其他器官形态无明显影响；切口线设计在颌鼻缝及鼻翼沟轮廓线上，能最大程度隐藏切口线；可根据下睑创面皮下组织缺损量的多少对鼻旁皮瓣皮下组织进行修剪，从而避免修复区域皮瓣的臃肿；切取此皮瓣相对操作简单、方便，而且通常在局部麻醉下即可进行手术。对于年龄较大、伴有全身系统性疾病的患者，因全身麻醉有较大的风险，患者更易接受局部麻醉。

在回顾分析获随访的52例患者术后效果的基础上，笔者体会：对于瘢痕挛缩或外伤等因素引起的下睑严重退缩或外翻患者，要充分松解挛缩，使下睑缘能够遮盖瞳孔下方约2mm，上下眼睑能轻松完全闭合；如患者病程较长引起下睑结膜挛缩，则要同时松解挛缩的结膜，结膜挛缩程度较轻（≤5mm）时，在结膜的不同水平线上作几处小切口，即可松解挛缩而无须修复缺损的结膜；如结膜松解后缺损较大（＞5mm）时，则需要在其他部位切取黏膜修补；对于因下睑袋整复术后导致下睑退缩的患者，通常不首选鼻旁皮瓣作为修复方法，仅对那些常规方法（如外眦锚着固定术、经睑中面部提升术等）不能矫正的严重下睑退缩才使用鼻旁皮瓣来修复下睑缺损的皮肤软组织；鼻旁皮瓣的蒂部均设计于内眦处，最大可获得达6∶1长宽比例的皮下蒂皮瓣；设计的鼻旁皮瓣应稍大于下睑创面，并根据下睑创面皮下组织缺损量的多少修剪鼻旁皮瓣的皮下组织，避免术后皮瓣臃肿；转移的皮瓣可使用皮肤和皮下组织为蒂，也可仅使用皮下组织为蒂，以皮下组织为血管蒂则更有利于皮瓣的转移和内眦部形态的修整；鼻旁皮瓣转移至下睑创面后其末端锚着固定于外眦处，这样可使皮瓣对下睑有一定的悬吊作用，并能预防皮瓣的重力作用，使下睑缘向下移位。当然，对一些胡须较浓密的男性患者，则会影响鼻旁皮瓣的设计和使用；有少数患者，皮瓣转移成活后，尚须对略显臃肿的皮瓣进行二次修整。

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