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中国骨肿瘤治疗的进步及存在的问题
医院骨与软组织肿瘤治疗中心郭卫
恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段，新辅助化疗及广泛性切除的理念已得到广泛推广。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法，新辅助化疗能早期消灭微小转移灶并能缩小原发肿瘤，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的反应，提供体内化疗敏感性试验的信息。
骨肿瘤治疗的现状及进步
恶性骨肿瘤的治疗目标不但要提高患者的生存率，而且要保存良好的肢体功能。保肢手术的第一个目的是避免局部复发，第二个目的是尽可能多地保留功能。国内近20年来骨肿瘤的治疗已经取得了很大的进步，新辅助化疗的概念、广泛性切除的原则和方法已在国内得到广泛推广，恶性骨肿瘤患者的生存率有了显著提高。
相对于其他肿瘤来讲，骨原发肿瘤发病率较低，但是在中国，由于人口基数大，骨肿瘤患者的数量在全世界最多，由于治疗的患者多，中国骨肿瘤专科医生手术技巧熟练、成长速度快，这是我们的优势所在。特别是在骨盆、骶骨等少见部位肿瘤的切除及功能重建方面，中国骨肿瘤专科医师积累了丰富的临床经验，处于国际领先水平。近年来，中国医生对骶骨、骨盆骨肿瘤开展系统规范化的治疗，在国际上报告了使用定制式、组合式人工半骨盆假体重建髋臼周围肿瘤切除后骨缺损，取得了较好的功能学结果；中国医生还在国际上率先报告了运用介入方法进行腹主动脉球囊临时阻断技术，可显著减少骶骨、骨盆肿瘤术中出血，增加了手术的安全性，并积累了丰富的经验；在骶骨肿瘤切除方面，中国学者还报告了采用一期后路全骶骨切除方法，可大大缩短手术时间，显著降低围手术期并发症。在此基础上，逐步建立了外科分区和分型体系，使骶骨和骨盆肿瘤的外科治疗在最大程度上实现了标准化。
骨肿瘤治疗的外科技术和手术切除技巧达到了全新的高度。外科边界的概念得到广泛的普及及推广，由于骨肿瘤术后将形成较大的骨与软组织缺损，根治性切除肿瘤和良好的功能重建成为外科治疗的目标。保肢治疗功能重建获得了较大发展，方式较多，各有利弊，常见的重建方式包括以下几种：（1）自体或异体骨移植：自体骨移植包括带血管或不带血管的自体骨，如腓骨、锁骨等；异体骨移植一般多和自体骨移植联合应用，能够为自体骨提供爬行替代的基质，但术后并发症较高，包括骨愈合率低及异体骨骨折等。（2）瘤段骨灭活再植：灭活的肿瘤骨再利用具有手术简便、费用低、无需考虑骨匹配等优点，同时灭活的肿瘤细胞可以发挥免疫作用。不足之处是在骨的修复重建过程中易发生病理性骨折或灭活不彻底导致肿瘤复发等问题。（3）异体/自体骨人工假体复合重建：兼具自体或异体骨移植和人工假体置换的优缺点，常用于较大骨缺损邻近关节时重建。（4）人工假体置换术：随着现代骨组织工程学的进步及材料学的更新，靠近关节部位的肿瘤切除后以人工假体替代，有术后即刻恢复患肢功能、可早期活动及承重等明显优点，是目前骨肿瘤外科临床应用最多的重建方法。
近年来，肿瘤的精准化、个体化治疗得到了很大的发展。精准医疗是根据患者特征“量体裁衣”，制定个体化的精确治疗方案。以个体的遗传信息作为基础，也包括分子诊断、影像学及其他相应的个体信息，与基因筛查、大数据分析有更多的关联。骨肿瘤精准化切除的进步主要依赖于术中导航技术及3D打印技术的应用。术中导航技术可使术中切除肿瘤的边界达到精准化的程度，而3D打印技术可以将CT扫描数据直接打印出肿瘤的模型，使得肿瘤切除手术得到很好的术前设计。通过手术导板的制作，同样可以使术中切除肿瘤的边界达到精准化。通过3D打印技术，还可以为患者量身定制重建假体，不仅在外型上匹配，还有骨长入的孔隙，最终实现骨与人工假体融为一体的目标。
在恶性骨肿瘤化疗方面，精准医疗也得到了实质性的发展。具体体现在通过患者个体DNA的检测，筛选出对肿瘤细胞相对敏感的化疗药物。对于化疗药物耐药的患者，也可以通过基因检测，筛选出与阳性靶点相对应的靶向治疗药物。随着基因测序技术的快速发展，检测费用的大幅度下降，未来有可能对每个患者进行DNA数据的检测，并建立大数据库。通过计算机软件的分析，为每个恶性骨肿瘤患者提供精准的个体化治疗。
临床诊疗存在的问题
虽然我国恶性骨肿瘤保肢技术取得了长足的进步，但是在临床诊疗中仍存在一些问题，如误诊误治仍然存在。主要原因是：（1）骨与软组织肿瘤发病率较低，部分医生对这类肿瘤的认识不足，没有足够的临床诊治经验。（2）医生不按照已有的诊疗规范进行临床工作，术前没有对肿瘤进行活检。其造成的严重危害是：将恶性肿瘤当作良性肿瘤进行了病灶内的刮除手术，造成了肿瘤的局部污染及扩散，再次手术很难达到局部的广泛切除，使患者治愈的可能性大大减小，有时不得不对患者实施残酷的截肢手术。
对恶性骨肿瘤实施广泛性切除包含两个层面的涵义：一是对广泛性切除概念的理解，二是广泛性切除手术的具体操作。后者由于不同的外科医生手术操作技巧具有差异，会出现不同的结果。根据国际保肢学会（ISOLS）的要求，保肢手术的局部复发率应控制在8%以下。因而，保肢手术的具体实施应由可以熟练进行肿瘤切除手术的医生来完成。目前，国内存在的问题是许多保肢手术是由非专业医生来进行的，因而局部复发率很高，由此导致了生存率的下降。另外，由于对安全边界概念、外科分期及外科边界在术前计划中的重要性理解不够，导致手术切除范围不够。
化疗存在的问题包括两方面，即没有进行术前化疗和术后化疗不规范。（1）术前化疗：术前化疗最重要的作用是提供了化疗药物对肿瘤有效性的体内试验。外科切除后，应检查肿瘤的坏死率，坏死率较高者，其5年生存率也较高；化疗反应差的，提示应换用化疗药物。术前化疗的另一个好处是，使更多的患者可以接受保肢治疗。如果化疗有效，肿瘤停止生长，局部水肿消退，受压变形的软组织回缩，可使肿瘤与周围正常软组织之间的界限变得清晰，使保肢治疗更加安全可行，局部复发率明显降低。（2）术后化疗：术后化疗不规范包括用药不规范和疗程不够长。用药不规范主要体现在给药剂量不够，由于实施化疗的医生多为非骨与软组织肿瘤专业医生，对药物毒性及药理过程不熟悉，为保证安全，一般给予的剂量不够大，化疗效果不好，导致患者的生存率下降。另外，对于联合化疗原则掌握不好，使用的药物不规范，使化疗效果不理想。化疗疗程不够可能有医生和患者两方面的原因：一是医生不熟悉化疗方案，二是患者经济方面的原因。
肿瘤切除后的关节重建方法各有优缺点，应用骨关节移植物重建属于生物性重建，但异体骨移植有较高的术后并发症。另外，多数恶性骨肿瘤需要有效的术后化疗，因此在进行重建术时要有一个短期目标意识，尽量要早期恢复功能。目前，人工假体重建恶性骨肿瘤切除后大段骨缺损的方法已经被广泛接受，采用金属假体重建的病例数日益增多，与其他重建方法相比，金属假体重建的优点包括内固定物耐用、术后即刻的稳定性、较好的短期及长期功能预后，最重要的是感染等并发症的发生率较异体骨重建低。目前存在的问题是，多数国内骨科医生并不十分熟悉肿瘤型人工关节置换的手术技巧及关节特性，包括置换部位、假体固定方式、术后并发症及假体生存时间等，造成手术并发症高、假体生存时间短等问题。因而，提高国内骨科医生对于肿瘤型人工关节置换的手术技巧及相关专业知识水平十分必要。
小结
虽然恶性骨肿瘤的保肢治疗在国内已取得了很大进步，新的治疗方法和理念已得到广泛推广，恶性骨肿瘤患者的生存率也有了显著的提高，但目前医院对患者的长期随访不够，这是循证医学最基本的问题。如果没有循证医学基础，就不可能对以往的治疗手段进行评价，治疗方法也不可能取得进步。因而，长期随访是临床科学发展的生命线。
中华医学信息导报