操作时镇静镇痛PSA在医美的应用

作者：周华成，麻醉学与整形外科学双主治医师职称，毕业于南华大学临床医学本科，学士学位。现就职于湖南舒悦名扬医疗科技有限公司，公司创始人，主营麻醉医生集团。医院、医疗美容机构和连锁医疗美容集团，特聘医师。医院从事临床医疗工作10余年，发表论文多篇。.

操作镇静镇痛（proceduralsedationandanalgesia，PSA）是指在进行诊断性或治疗性操作过程中使用镇静镇痛药物，以使操作行为有效进行，并在这一过程中仔细监测可能出现的潜在并发症。PSA以往被不恰当的称作清醒镇静。国内时常从字面意思上翻译成程序镇静镇痛。

医疗整形美容外科手术，由于其部位表浅，疼痛刺激强度相对弱、对全身机能的干扰少。手术具有短平快特点，需要一种安全、舒适、快捷的麻醉方法，操作镇静镇痛（PSA）能满足大多数医疗美容患者手术这一要求。

以下以眼部整形手术为例，简要叙述，操作镇静镇痛（PSA）的优缺点。

眼部整形手术包含：美容重睑术、眼睑皮肤松弛及鱼尾纹消除美容术、上睑下垂矫正术、先天性小睑裂综合征手术、美容下睑眼袋整形术、睑内翻畸形矫正术、睑外翻畸形矫正术、内眦赘皮矫正术、外眦整形术、眼睑缺损修复术、眼睑凹陷脂肪移植术、提眉术等。在日常临床工作中，眼部手术以日间门诊手术为主，在局麻下行此手术较多。局部麻醉的舒适性不高，体验较差。此类手术中老年患者较多，常见合并有高血压、冠心病，合理的麻醉方式选择，围术期管理尤为重要。

对于麻醉方式的选择上，眼部手术对于成人或合作者，对疼痛耐受性较好，操作时镇静镇痛复合局部麻醉的麻醉方式可以达到满意效果，也可配合手术医师指令动作，适合日间门诊手术。对于不能配合手术的儿童，或者较为严重上睑下垂矫正术、眼睑缺损修复术、睑内翻畸形矫正术、睑外翻畸形矫正术等整复类手术，手术刺激较大，在气管插管（喉罩）全身麻醉下行此类手术为宜。

术中采取操作时镇静镇痛（ProceduralsedationanalgesiaPSA），复合局麻麻醉（局麻药加肾上腺素，起到局部麻醉和止血作用），是临床手术中较为常用的麻醉方式。亦有国外有气管插管全身麻醉下行此类手术。对小儿患者，不能配合手术患者，气管插管（喉罩）全身麻醉是此类麻醉首选方案。本文重点探讨操作镇静镇痛（PSA）这一麻醉方法。

术前准备：术前常规检查（血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病四项、心电图等），术前常规禁食、禁饮（具体离手术前时间：清饮料2小时、母乳4小时、牛奶和配方奶6小时、脂肪和固体食物8小时）。术前血压正常或者血压控制在正常高值10%左右为宜。常规术前评估，签署医疗文书，评估气道，按常规全麻插管要求物品准备，麻醉及急救药品物品准备到位。

麻醉流程和麻醉注意事项：入室后基本心电监护，再次评估血压，开放静脉通道,给予预防性PONV用药，(常用昂丹司琼按体重0.1mg/Kg左右，成人4-8mg)，开始泵注右美托美定仑按体重0.5—1ug/Kg/hr，手术标记划线，同手术医师沟通好相关事宜后,给予咪达唑仑按体重0.05—0.1mg/Kg，间隔3到5分钟后给予舒芬太尼按体重0.1—0.15ug/Kg,消毒铺巾后，连接氧源上氧气管。准备局麻药（常规2%利多卡因+1:肾上腺素，常规配置方法：2%利多卡因10ml加肾上腺素0.1mg,对于高血压或者冠心病患者肾上腺素慎用，或者选择1:20万—1:50万的更低浓度）。对予疼痛耐受性较好患者，局部麻醉后，即可手术，达到满意舒适效果。对于特别紧张或者对手术恐惧患者，可以给予丙泊酚或者依托咪酯诱导，常规丙泊酚按体重0.5—3mg/Kg诱导剂量，达到睡眠效果（OAA/S镇静评分2-3分或者Ramsay镇静评分3-5分），睫毛反射消失，即可行局麻浸润麻醉。需要特别注意的是，在患者镇静状态下，局部浸润麻醉疼痛刺激可能产生的体动反应，特别是重睑术、眼球周围局部浸润麻醉时候，需要特别注意，防止误伤到眼球。麻醉诱导后可能呼吸抑制，舌后坠、血压心率下降，术中严密观察，做好相应的预案，对症处理。在局麻完善后，可以减浅麻醉深度，达到配合手术医师进行手术中的调整，做睁眼、闭眼、坐卧等，完成相关指令动作。

手术常见并发症的处理及麻醉管理策略：眼部手术较为精细，即使很轻微的体动或者不能完成外科手术医师的指令动作，为手术而带来困扰。防止误伤到眼球等重要解剖结构，合理的麻醉深度尤为重要。外科手术的牵拉刺激迷走神经兴奋导致的眼心反射（反射弧：三叉神经眼支→三叉神经脑桥支→迷走神经背核→心肌反应），表现为心律失常，脉搏变慢。立即给予阿托品按体重0.01mg/Kg静脉推注，停止手术刺激，适度的麻醉深度，防止心跳骤停，立即启动应急预案。对于中老年人患者，合并有高血压行美容下睑眼袋整形术，围术期管理和手术指征的把握尤为重要，术后疼痛刺激，血压的变化导致眼眶周围疏松的脂肪组织小血管破裂出血，其出血灶向眼眶球后渗出多见，从而压迫眼神经或者眼动脉，造成严重后果。术中对眶内回缩脂肪组织中小血管彻底止血，血压管理调控到术后平稳过渡，术后严密观察，术后及时回访。眼部手术皮肤组织较薄，即使凝血功能正常，对患者的影响主要表现为术后切口及组织的渗血，即使很少量的出血，可能导致颜面部的肿胀、淤青，患者不满意或者恢复时间延长。

操作镇静镇痛（PSA）患者必须在复苏室监测至少30min，离院的基本标准包括：（1）不需要监测的低风险的术后并发症。（2）心理和生理状态标志返回基线值，患者应能够照料自己或只需要最小的帮助。（3）术后症状如疼痛、恶心、头晕耐受良好。（4）在出院后第1h内随时都有其有可靠的人实施帮助。

操作镇静镇痛（PSA），降低疼痛阈值，给患者良好心理支持，基础生命体征控制在合适范围，应激得到有效控制。为外科创造安全、舒适的手术条件。给予适度镇静镇痛，镇静评分控制在合理范围之内，能够满足大多数医疗整形美容外科手术这一要求。

为医疗整形美容外科手术提供了短、平、快的这一麻醉解决方案。满足外科手术对动态调整、形态观察、术中沟通等其他麻醉方式难以达到的要求。术中良好镇静镇痛，手术出血少，术后淤青，肿胀时间短，更加利于快速恢复。术中严密观察，适度调控生命体征，更加安全。合理的个体用药方案，术后麻醉的副作用并发症少。安全、有效、舒适、经济，极大程度的满足了患者对“理想麻醉”要求，很适合医疗整形美容外科手术和微整形手术的麻醉要求和发展。

操作镇静镇痛（PSA）同其他麻醉方式一样，存在明显的个体差异，很难达到标准化用药方案，强调个体化用药原则，需要从业者积累经验，用心揣摩。同时可能伴有体动，精神障碍、紧张焦虑患者不配合。

长按

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