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后交通动脉瘤

后交通动脉瘤指发生于颈内动脉发出后交通动脉处的动脉瘤。据国外资料约占所有颅内动脉瘤的1/4，仅次于前交通动脉瘤而居第二位，但国内资料统计其发生率占第一位。

后交通动脉瘤的形态大致有4种:①长颈瓶形，最易于夹闭；②球形、椭圆形或不规则形，瘤颈甚短；③宽颈形，瘤颈与瘤体的直径大小相近；④圆顶形，瘤颈是动脉瘤最膨大处。

1.后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ-Ⅲ级者，可在3d内进行手术。

2.后交通动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ-Ⅴ级者，可待病情稳定或有改善时进行手术。

3.后交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。

4.偶然发现的未破裂的后交通动脉瘤。

1.后交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态(V级)者。

2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。

3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。

1.术前准备

①脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿，脑积水和脑肿胀。

②全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，与后交通动脉的关系，脑血管痉挛的程度和范围，以及与对侧颈动脉和椎-基底动脉系统的侧支循环状态等。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。

③进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。

④解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

⑤手术前一日洗头，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。

2.头皮切口：通常经翼点入路，额颞部弧形切口，起自耳前上方1cm处，与颧弓垂直向上，越过颞嵴，弯向前方，终于矢状线旁1-2cm，切口完全隐于发际内。注意勿伤及颞浅动脉的主干和面神经支配额肌的分支。翻转头皮帽状腱膜瓣，然后将颞肌向下推向颧弓达颅中窝底平面。

3.颅骨上钻孔开颅，切开硬脑膜，以蝶骨嵴为蒂，半圆形切开硬脑膜，并将其悬吊缝合于颞筋膜和骨膜上。这样在额叶、颞和蝶骨嵴之间形成一个尖端朝下的圆锥形间隙，沿此间隙即可达到位于脑底动脉环上的动脉瘤。

4.显露动脉瘤：切开硬脑膜后，有时脑肿胀，勉强牵拉脑组织将造成脑创伤，也易造成动脉瘤破裂。需采取各种方法使脑塌陷，以便显露动脉瘤。常用的方法有:①麻醉后行腰椎穿刺，在腰蛛网膜下腔置人细管。切开硬脑膜后即开始缓缓放出脑脊液；②开颅后行脑室穿刺，置人导管，缓缓放出脑室液；③轻轻抬起额叶，至嗅神经深度、此时即有脑脊液缓缓流出，耐心吸引，直至可看到视神经，打开视交叉前池和颈动脉池放出脑脊液；④切开外侧裂处的蛛网膜，引流出外侧裂池中的脑脊液，然后逐步向内侧敞开外侧裂，直至将颈动脉池、视交叉池、终板池都切开，放出脑脊液。

5.分离动脉瘤：后交通动脉瘤多发生于颈内动脉发出后交通动脉处的远侧角。从视神经外侧找到颈内动脉后，沿动脉向后追寻即可发现动脉瘤。瘤颈多在颈内动脉的外侧，瘤顶可伸到小脑幕缘下或在其上，前者多与动眼神经粘连，后者常与颞叶内侧粘连，在抬起额叶或牵拉颞叶时易撕破。分离动脉瘤时先从瘤颈对侧的颈内动脉分离，然后分离近侧角，最后分离远侧角，将瘤颈的两侧分离到足以伸进动脉瘤夹的宽度和深度。有时瘤颈的近侧壁被前床突所掩盖，以致无法安放瘤夹以夹闭瘤颈。遇此情况应切开前床突上的硬脑膜，用微型钻磨去前床突，或用细小的咬骨钳将前床突咬除，才能显露出瘤颈的近侧壁。

6.夹闭动脉瘤：准备分离瘤颈时可控制性降低血压，有增大术野、降低颅内压力等作用。分离出瘤颈的近、远侧壁后即可夹闭瘤颈。选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。叶片张开要够大，以免插破瘤颈。叶片尖端要超过瘤颈，以免夹闭不完全。夹闭不可太快，使瘤颈有逐渐适应伸长的过程，突然夹闭有时会撕破瘤颈，造成难以控制的出血。瘤颈过宽或不能看到后交通动脉时，可用双极电凝镊缩窄瘤颈，电凝镊的两端必须置于瘤颈的两侧，用弱电流分次电凝，使瘤颈逐步缩窄，并更呈圆柱形，便于夹闭和识别后交通动脉。后交通动脉可因瘤体压迫动眼神经而出现病侧眼睑下垂、瞳孔散大等症状，完整夹闭瘤体后可烧灼切除瘤体，缓解对动眼神经的压迫。必须确定未夹闭后交通动脉时方可关闭瘤夹，如发现安放不当，可松开瘤夹重新安放。

7.关颅：硬脑膜严密缝合至不漏脑脊液。骨片复位，在骨片下放置引流。颞肌对层缝合，头皮分层缝合。

1.夹闭瘤颈时勿连同后交通动脉一起夹闭。

2.为验证瘤颈夹闭是否完全，可用细针穿刺瘤囊抽血，如抽出的血量超过瘤囊的容量或拔出针头后有血自针孔喷出，均说明瘤颈夹闭不全，须重新调整瘤夹，直至穿刺瘤囊抽出血液后瘤囊不再充盈，方可认为夹闭完全。

3.在夹闭瘤颈以前的各步操作中动脉瘤均可能过早破裂。遇此情况切勿惊慌，不可用棉片盲目填塞。因动脉性出血不易压住，反流人颅内，使脑膨出，嵌顿于骨窗，造成严重后果；应用强力吸引器吸净血液，用暂时性动脉夹控制颈内动脉的近、远段，必要时还要控制后交通动脉，止血后迅速分出瘤颈以夹闭，如果对侧颈动脉向病侧的交叉供血不良，阻断血流的时间不可超过15min。在显微手术时，破口常很小，如已采用低血压麻醉，用双极电凝镊也可封闭破口，或用一小块止血海绵准确地堵在破口，外垫一小棉片加压吸引亦可止血。

4.如有血管痉挛存在，可用一干棉片蘸以3%罂粟碱液或0.5%酚妥拉明敷在痉挛的动脉上，数分钟后揭去，血管痉挛即可解除。

1.术后有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。

2.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

3.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即扩容、提高血压、稀释血液和降低颅内压力。扩容可输人全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。

1.脑缺血。

2.瘤颈夹闭不全或瘤夹滑脱引起再出血。遇此情况可认为手术失败，需在适当时机再次手术。

3.颅内血肿。

病例1苏某某，女，57岁，因“头痛10小时”入院，行全脑血管造影术检查示左侧后交通起始部动脉瘤，入院后行动脉瘤夹闭术。

图3-1-1术前DSA与术后CTA

图3-1-2术前术后CTA

图3-1-3术中夹闭动脉瘤

图3-1-4术中夹闭动脉瘤