应用单边重建外固定架骨运输并保留原钢板治

本文原载于《中华外科杂志》年第6期

下肢大段骨缺损的治疗是临床常见且棘手的难题，单纯应用松质骨移植，面临骨量不够、植入骨愈合困难等问题难以解决[1,2]。目前治疗此类疾病的金标准是带血管蒂腓骨骨移植和骨运输术。但前者对手术技术要求较高，有供区损伤、易发生应力骨折及骨不连的风险[3,4]，一旦手术失败，患者难以接受；而后者需要患者长时间带外固定架，造成生活不便并存在针道感染等难以避免的并发症。有学者采用骨运输结合内固定治疗大段骨缺损，认为具有固定可靠、保持力线、有效维持肢体长度及可以早期拆除外架的优势。我们采用保留原有接骨板，以单边重建外架进行骨运输的方法治疗股骨骨缺损1例，疗效满意报告如下。临床资料

1．一般资料：

患者男性，17岁。于年7月因重物砸伤致左股骨髁间开放粉碎骨折，右股骨干开放粉医院，急诊行双股骨清创术、骨折开放复位接骨板内固定术。年11月因不明诱因出现左大腿局部疼痛，医院拍片显示左股骨骨不连，接骨板断裂。于12医院行左股骨断裂接骨板取出术，锁定接骨板重新内固定术、取对侧髂骨及人工骨植骨；于年2月又因右侧股骨干骨折不愈合再次在该院行右股骨取对侧髂骨植骨术。因于年7医院复查显示左股骨髁上骨折仍未愈合，于年9月到我院就诊。

入院时体检：左大腿中段至胫骨结节水平外侧有一个22cm长纵行线状手术切口瘢痕，自胫骨结节水平外侧起沿髌骨外缘弧向前上再延伸至外侧有一人字形线状瘢痕，长约21cm。有轻压痛，无反常活动，右大腿中下段外侧有一个20cm长线状切口瘢痕。双侧髂前各有一个8cm长纵行线状手术瘢痕。右大腿中下段前方有一面积为1%的取皮后瘢痕。左膝关节活动受限，屈伸范围0～30°。右膝关节屈伸受限，屈伸活动范围0～40°。X线片显示左股骨远端接骨板固定，髁上存在骨缺损，接骨板未见变形及断裂，螺钉无松动迹象(图1)；CT显示骨缺损明确存在(图2)。右股骨中段钢板固定，骨折已愈合。入院诊断：左股骨干骨折术后骨折不愈合；右股骨干骨折术后已愈合；双膝关节屈膝受限。

2．手术方法及结果：

术中透视下小切口取出原接骨板，骨缺损近段远侧2枚锁定螺钉(图3A)，并于取出螺钉近侧小切口在预定截骨面多处钻孔，在透视引导下分别于大腿前侧近、中段分别钻入羟基磷灰石螺钉2枚，连接单臂单平面重建外固定架。透视定位不愈合段，确定切口，自肌肉间隙钝性分离进入并显露不愈合段，将愈合不良骨质切除px，冲洗并缝合切口，留置引流管；在截骨面以微创截骨，透视确认截骨完全后固定外支架，安装加压–牵引螺栓(图3B)；术后X线片示股骨缺损近段最远侧2枚锁定螺钉已被取出，股骨髁上处节段性骨缺损长6cm。股骨自接骨板近端起第三枚锁钉以远截骨线明显(图4)。第7天开始以1mm/d速度，分4次进行骨运输，于骨运输开始后1个月及2个月行X线检查，见骨运输顺利，2个月后骨运输接触端接触(图5)；即于椎管内麻醉下进行手术，经皮穿过接骨板拧入原取下的2枚锁钉固定被运输的骨段，拆除外固定架。拆除外固定架后12个月复查X线片，见新生骨坚实化良好，接触端愈合(图6)，患者开始负重锻炼行走。患者拆除外固定架后16个月可完全弃拐行走。

讨论

骨运输是治疗下肢节段性骨缺损的有效方法。牵拉成骨是利用外固定架缓慢撑开截骨端间的牵开间隙，牵拉间隙内新骨形成的一个动态过程。最初是应用Ilizarov环形外固定架来达到较为满意的治疗效果[1]。但环形外架常常导致患者生活极不方便，限制肌腱滑动，易导致关节功能障碍，有些患者甚至不能忍受。20世纪70年代后单边外固定架在肢体延长的应用方面取得了相似的治疗效果，而大大减少了外固定架的体积并减少了对局部软组织的损伤[2]，但长期携带外固定架所固有的缺点仍然无法克服，成年人外固定架放置时间与实际运输距离的比值(externalfixationindex，EFI)为2～3个月/1cm[1]。为此有作者应用了单边外固定架结合髓内针进行骨运输的方法[3,4]，其优点包括静态锁定的髓内针能保持解剖长度和力线并确保运输骨段与目标骨段的顺利接触、可以降低对外固定架固定稳定性的要求，运输骨段的锁定可以保护新生骨痂等。一旦接触端愈合，可以早期拆除外固定架，大大减少了带架时间，让EFI降至1个月/1cm以下。然而，如果在应用这种方法治疗之前使用外固定架的时间较长，可能会导致深部感染率增加。更有研究者认为应用髓内针内固定前携带外固定架时间超过28d会显著增加感染率，在胫骨骨缺损其感染率甚至能升至8.8%，并且，如果存在骨端硬化或髓腔狭窄会妨碍髓内针的顺利置入[5]。

结合接骨板进行重建外固定架牵拉成骨治疗股骨及胫骨节段性骨缺损的方法也有一些文献报道[6,7,8]，均取得了骨缺损愈合及力线良好的治疗效果。较外固定架结合髓内针骨运输而言，前者外固定架针的置入有更多的空间，不易发生因外固定架针与接骨钉板相接触而引起的深部感染。并且，拆除外固定架的时间更早，因为后者拆除外固定架需要在牵拉成骨期结束后并等到接触端愈合或新生骨密度明显增加后才行，而前者则可以在牵拉成骨期结束后用2枚螺钉固定运输骨段而拆除外固定架，然后等待接触端愈合[8]。

本例患者到我院治疗骨缺损之前，经历了多次手术，双侧髂骨均已取骨用于植骨治疗骨折不愈合。取髂后区骨用于植骨治疗股骨髁上长达6cm的骨缺损，在植骨量上不够。我们决定采用结合接骨板应用单边重建外固定架进行骨运输的方法来进行治疗。与之前报道不同，我们采用的方法是保留原有接骨板，只是对其螺钉进行微创调整，尽量减少对截骨部位骨膜及软组织的损伤。在患者股骨上安装的单边外固定架仅仅各以2枚羟基磷灰石螺钉桥接近段和骨运输段，牵拉成骨期结束即予以拆除，共带外固定架68d，EFI值仅为0.37个月/1cm，与Apivatthakakul和Arpornchayanon[6]的报道基本一致，从而将外固定架的并发症及对患者生活的影响降至最低限度。取出和再次锁定螺钉均通过微创技术实施，尽可能地减少医源性损伤。保留原接骨板和使用取出的锁定钉再固定又为患者减少了治疗费用。我们在骨运输牵拉期结束、拆除外固定架时调整接触端的矢状位对线，让接触端充分接触并加压，从而无需植骨而获得充分愈合。有多个研究结果建议在拆除外固定架时即在接触端行植骨手术，以促进骨愈合[6,7,8]，但我们认为如果接触端间对位好，有充足的接触面积，在一定压力作用下，可以不行植骨术而使接触端愈合。

该方法最大的风险是治疗过程中接骨板失效，由于原有接骨板已经固定骨折端9个月，而进一步治疗又需要一段较长时间，接骨板因疲劳折断而发生失效的风险相对较大。这就需要我们术前严格阅片，排除接骨板已发生断裂。还需考虑接骨板的质量，随着新生骨坚实化不断增加，骨运输接触端愈合趋好，才鼓励患肢逐渐增加负重量，直至完全负重。

参考文献（略）

（收稿日期：-03-09）

（本文编辑：包靖玲）

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