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技术报告大段骨缺损治疗新思路
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原文标题：Plateaugmentationandautologousbonegraftingafterintramedullarynailingforchallengingfemoralbonedefects:atechnicalnote
原文作者：YangKH，WonY，KimSB，OhBH，ParkYC，JeongSJ
原文出处：ArchOrthopTraumaSurg.Jul22.[Epubaheadofprint]
长骨缺损超过6cm大段骨缺损的治疗对于骨科医生来讲是极大的挑战，骨缺损的治疗方式包括：松质骨移植（如Masquelet技术）、带血管蒂腓骨移植（vascularizedfibulargraftVFG）以及骨搬运技术（外固定下骨内移位技术）。这些技术也可借助髓内钉或钢板来加强固定的稳定性及缩短外固定架的使用时间。
以上每项技术也都有其各自的优缺点，来自韩国的Yang教授等人向我们介绍了其使用髓内钉固定联合钢板加强固定及自体骨移植来处理大段骨缺损的技术，文章发表于近期的ArchOrthopTraumaSurg杂志上。该篇文章共展示了3例股骨大段骨缺损的患者在髓内钉植入后，一期或二期进行自体髂骨移植及额外钢板固定，所有患者最终均取得了骨性愈合，具体技术及案例情况如下：
更换外固定，髓内钉固定19岁男性摩托车车祸患者，外院诊断为右侧股骨AO32-CII型骨折、同侧股骨大段骨缺损、右侧大腿脱套伤，急诊立即进行清创、脱套皮肤修复及上外固定架。大腿内侧皮肤缺损面积为4cm×5cm。
两周后该患者医院进行后续治疗。通过影像资料评估该患者股骨外侧骨皮质缺损约4cm，内侧骨皮质缺损约10cm（图1a），为降低患者的感染风险，作者团队取下外固定架并进行了牵引。
牵引两周后创面闭合，作者团队进行了闭合式髓内钉置入，通过导航技术在股骨近端打入一枚6.0-mm的斜行螺钉以固定股骨近端，然后将一枚6/5-mm的皮质外固定架针打入5-mm近端横行交锁孔，注意位置尽可能远。确认轴向及旋转对位情况后，再将两枚6/5-mm的皮质外固定架针从大腿外侧打入远端股骨内，位置为髓内钉后侧。进行股骨的急性延长，延长距离约为2.5cm，手术结束（图1b）。
从术后第三天开始，按照2mm/天的速度进行股骨延长，时间为2周。指导患者进行延长后足踝部位循环及感觉的评估。延长至与对侧等长后，进行下一次手术：取下外固定架、进行自体髂骨移植及额外钢板的加强固定。
二次手术：自体髂骨移植及额外钢板的加强固定患者俯卧位，髂后上嵴取皮质-松质骨。徒手技术将一枚静力交锁螺钉插入髓内钉远端孔中，患者换为仰卧位。取下外固定架，下肢进行常规消毒。然后将剩余的交锁螺钉打入髓内钉的远端孔中。骨缺损部位大腿外侧建立外侧入路，分离至髂胫束，肌肉下抬起股外侧肌，暴露股骨缺损部位。寻找深部穿支血管并进行结扎，清理进入骨缺损部位的纤维组织。然后于股骨的骨缺损外侧置入一块10孔加压钢板对缺损部位构成桥型固定，植入自体髂骨（图1c）。
术后疼痛缓解后，进行持续被动活动，并在可承受范围内进行拄双拐的部分负重。该患者在加强固定术后6月获得骨折的临床愈合（图2a），术后10月获得牢靠的骨性愈合（图2b）。患者目前无痛、双侧髋膝关节均具有完全活动范围。
另外2例采取髓内钉联合钢板及自体髂骨移植加强固定技术进行大段骨缺损治疗患者的大体情况如图3与图4所示。
图1：19岁男性股骨开放性骨折患者。外院急诊行急性短缩及外固定架固定（a）；通过导航技术在股骨近端打入一枚6.0-mm的斜行螺钉以固定股骨近端，然后将一枚6/5-mm的皮质外固定架针打入5-mm近端横行交锁孔，位置尽可能远。确认轴向及旋转对位情况后，再将两枚6/5-mm的皮质外固定架针从大腿外侧打入远端股骨内，位置为髓内钉后侧（b）；股骨的骨缺损外侧置入一块10孔加压钢板对缺损部位构成桥型固定，植入自体髂骨（c）
图2：该患者在加强固定术后6月获得骨折的临床愈合（a），术后10月获得牢靠的骨性愈合（b）
图3：57岁男性患者，切开复位钢板螺钉固定后发生骨不连（a）；取出既往钢板及螺钉等内固定材料，采用髓内钉联合钢板及自体髂骨移植加强固定技术进行治疗（b）；术后一年该患者获得牢靠的骨性愈合（c）
图4：41岁男性患者，股骨骨折采用钢板联合髓内钉治疗后出现感染性骨不连伴大段骨缺损（a）；更换髓内钉并进行钢板及自体髂骨移植（b）；术后20个月获得临床愈合（c）
对于大段骨缺损的治疗，本文作者认为其处理首先是恢复长骨的长度；通过髓内钉的使用及钢板的加强固定来获得旋转、矢状面的稳定性以及皮质骨的对线；自体骨的移植利于骨折的愈合，所有这些的目的在于为骨折、骨缺损的愈合提供一个稳定及快速愈合的环境。
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