范先群教授谈睑板腺癌治疗的几点思考

编者按：年末，“第五届全国干眼学术会议、第三届全国眼表与泪液疾病学术会议、第三届全国中医药眼保健学术会议”在广州盛大召开。上海交通大学医医院眼科范先群教授带来《睑板腺癌治疗的几点思考》精彩学术讲座，详细讲解了自己的临床经验，并提出相应的思考，以飨读者。

睑板腺癌是眼睑特有的恶性肿瘤，起源于眼睑皮脂腺，最常发生于近睑缘的蔡氏腺和麦氏腺，也可起源于泪阜部、球结膜甚至眉弓处。亚洲人群眼睑皮脂腺癌发病率较高，在我国约占眼睑恶性肿瘤的32.7-41.6%。睑板腺癌早期较易被误诊为霰粒肿、麦粒肿、鱗状细胞癌、基底细胞癌等，初诊误诊率高达50.0%，这导致许多复发性和晚期眼睑皮脂腺癌的出现。

其发病特征归纳如下

病因：可能与面部放疗史、噻嗪类利尿剂、免疫抑制剂使用史有关；

年龄：14-96岁均可累及，多集中在57-72岁人群；报道年纪最小14岁(因双眼视网膜母细胞瘤有面部放射治疗史)；

性别：女性稍多于男性；种族：亚裔人群相对多见；高加索人种和黑人少见；

Muir-TorreSyndrome、LynchSyndrome：患者常合并乳腺癌、结肠癌、胃癌等腺癌，是由于编码DNA修复的蛋白MSH1,2,6基因突变，出现DNA错排，微卫星不稳定所致。

关于睑板腺癌分类，按起源可分为麦氏腺、蔡氏腺、泪阜、毛囊；按生长部位分为上下眼睑、内外眦、球结膜；按病理形态分类为小叶型、局灶坏死型、乳头型、混合型、派杰样浸润型；按病理分级分类为高分化、中分化、低分化。

范教授谈及临床表现，皮脂腺癌主要表现为结节状隆起，孤立的或多灶性结节，无痛，质硬，与睑板附着紧密，易误诊为霰粒肿；弥漫性单侧眼睑増厚，睫毛脱失；单眼结膜充血，抗生素治疗无效，尤其年纪较大的患者，呈弥漫性改变，易误诊为结膜炎。

临床分期如图所示

范教授指出，其临床表现具有多样性，对于40岁以上患有不典型霰粒肿、结膜炎、睑缘炎的患者应提高警惕。病理检查是诊断的金标准，肿块切除术后应常规送病理。肿瘤弥漫型生长的患者行结膜地图样活检。

鉴别诊断：需要与之鉴别的眼病，良性包括霰粒肿、睑缘炎、角结膜炎；恶性则包括眼睑基底细胞癌、眼睑鱗状细胞癌、眼部黑色素瘤、Merkel细胞癌、眼部淋巴瘤、汗腺肿瘤。脸板腺癌表现为结节状隆起，孤立眼睑结节，无痛，质硬。孤立眼睑结节，无痛，与睑板附着紧密，易误诊为霰粒肿；弥漫性单侧眼睑増厚，易误诊为结膜炎。

睑板腺癌的治疗方式首选手术，对无转移及眼眶浸润的病变主要采取局部手术切除（病理控制手术切除或扩大切除术）和眼睑修复手术（即期修复或择期修复）；对于眼眶浸润，需眶内容剜除；对于淋巴结转移的患者，行淋巴结清扫；而远处转移者进行放化疗、姑息治疗。

如何完整切除肿瘤，最大限度保留正常眼睑组织是手术的关键点。对此，范先群教授不吝赐教，分享了睑板腺癌治疗的几点思考。

01

手术方式

眼睑位于面中部，对外观影响大，具有独特的睁闭功能和泪膜分泌功能。扩大切除术的手术切缘距离肿瘤边缘5-8mm，其切缘过宽，对术后眼睑缺损的修复提出了挑战，不能保证切干净。病理控制皮脂腺癌切除术可完整切除肿瘤，最大限度保留正常组织，根据多个切缘术中病理确定肿瘤切除范围。

针对以上术式优劣，进行了病理监控切除和即期修复手术的临床研究。范教授开展病理监控睑板腺癌切除，多种组织联合移植即期修复术治疗例患者，结果显示复发率降低至15.0%，生存率提高至88.1%。此外，也进行了病理监控切除和扩大切除相关队列研究，通过对比发现眼睑皮脂腺癌病理控制切除术可以显著降低复发率。

02

病理特性

（1）派杰样浸润

派杰样浸润是皮脂腺癌呈不连续生长，占20%以上。派杰浸润患者采用多点球结膜活检确定手术切除范围，冷冻、局部化疗等辅助方法改善预后。

（2）免疫组化

范教授建议，加做免疫组化，帮助鉴别及诊断疑难的皮脂腺。Ki67-细胞增殖标志物，与肿瘤细胞的增殖和分化密切相关。皮脂腺癌中，多见于中低分化，占30-58%。

（3）分子标记

分子标记为肿瘤鉴别诊断和判断预后的标志物。研究发现Shelterin蛋白在早期睑板腺癌患者中表达显著降低，可作为睑板腺癌早期诊断指标。利用Ki67判定肿瘤增殖速率。

(4)转移性皮脂腺癌免疫组化结果显示，皮脂腺癌瘤体中PD-L1的表达水平存在异质性。转移性睑板腺癌PD-L1呈现强阳性，原发及复发病灶PD-L1呈现弱阳性或阴性(p0.05)。

全球首例PD-1抑制剂治疗颅内、淋巴结、骨转移性睑板腺癌，病理显示PD-L1强阳性。治疗后随访3月，肿瘤明显缩小，6个月肿瘤近乎完全消失。

03

转移

睑板腺癌直接侵犯眼睑、结膜、泪器、眼眶；其淋巴转移涉及上睑和下睑，上睑至耳前，腮腺淋巴结，下睑至颌下，颈淋巴结；血液转移包括肝、肺、骨、脑。复发或转移者五年死亡率达30%。

眼眶浸润患者需眶内容剜除，必要时行淋巴结清扫，具体颈清指征如下表所示

04

复发

复发的不良因素包括肿瘤直径超过5mm；派杰样浸润；病程大于6个月；肿瘤向外扩张，眼睑肥厚、隆凸、扭曲变形，睫毛脱落；睑结膜粗糙；充血糜烂，溃疡形成。

复发患者常有的特点：缺少正常眼睑组织；肿瘤范围较大，弥散；肿瘤侵犯脸板全层及结膜眶部组织；曾行多次手术造成的眼表问题。对于复发患者手术治疗，行病理控制下的手术切除，派杰样浸润患者多点活检；侵犯眼眶，施行眶内容剜除；淋巴结转移患者施行淋巴结清扫，术后辅助放疗；全身转移患者，考虑化疗和支持疗法。

05

修复手术

包括即期修复和择期修复。根据眼睑缺损范围选择修复方式，前层缺损尽量应用邻近皮瓣修复，后层缺损尽量采用游离睑板移植，大范围皮肤缺损可采用扩张器技术修复。

06

临床特性和预后

一项例皮脂腺癌临床队列研究显示：13例(5.5%)合并第二原发肿瘤；83例(35%)初诊时被误诊，最常见误诊为麦粒肿；例(61%)发生于上睑；19例(8%)患者初诊累及眼眶；43例(18%)患者合并派杰样浸润；12例(5%)患者初诊合并淋巴结转移；59例(25%)患者病理低分化。这提示我们密切注意第二肿瘤的发生，建议地图样活检。

预后

中位随访时间：60.0月

5年肿瘤相关生存率：88.1%；10年肿瘤关生存率：77.9%

5年转移率：20.4%；10年转移率：25.0%

总体复发率：31.9%

据此，范教授也建立了睑板腺癌预后模型——诺曼图。通过多因素Cox风险分析，设计出预测睑板腺癌肿瘤相关死亡的列线图模型，与经典的AJCC中T分期进行对比后发现，该模型对早期患者的预后区分度显著优于T分期。

最后，范教授总结道，眼睑皮脂癌的早期诊断至关重要。反复发作的霰粒肿，需行病理检查。单侧结膜或眼睑弥漫性充血，建议结膜地图样活检。手术方式主张局部手术切除，病理控制切除手术。对于派杰样漫润的患者，多点结膜活检，综合治理改善预后；确诊皮脂腺癌，排查其他肿瘤，如乳腺癌、胃癌、结肠癌等。

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